22/12/2012

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG



 Kiến Thức Nền Cho Sinh Viên Y Khoa Đại Học
 BS Hà Vinh soạn tháng 9/2012
TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

 I.       ĐỊNH NGHĨA

a.     Tiêu chảy:
 Tiêu phân lỏng không thành khuôn 3 lần hoặc hơn /24 giờ
Hoặc tiêu đàm máu (dù chỉ một lần)
b.    Tiêu chảy nhiễm trùng: là tiêu chảy do tác nhân vi sinh gây ra. Phân biệt với tiêu chảy không nhiễm trùng như tiêu chảy do rối loạn nội tiết, do ăn uống không đúng cách.
c.     Tiêu chảy trong vòng 2 tuần được coi là tiêu chảy cấp, quá 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài; (một số tác giả quan niệm tiêu chảy hơn 30 ngày được coi là tiêu chảy mạn tính).
d.    Chú ý về chẩn đoán:
                                                      i.     “Tiêu chảy cấp” là một bệnh cảnh có thể do nhiều tác nhân gây ra nên không phải là một chẩn đoán bệnh. Khi nào tiêu chảy do một tác nhân nào đó gây ra mới thực là một chẩn đoán bệnh, ví dụ: “bệnh tả” do V.cholerae gây ra, “Lỵ trực trùng” do Shigella gây ra, hoặc “Tiêu chảy do vi trùng không xác định” (mã ICD-10 là A04.9) nếu không có xét nghiệm vi sinh.
                                                   ii.     “Tiêu chảy nhiễm trùng” là một nhóm các bệnh tiêu chảy gây ra bởi các tác nhân vi sinh. Tiêu chảy nhiễm trùng bao gồm “tiêu chảy do vi trùng”, “tiêu chảy do vi rut” và “tiêu chảy do ký sinh trùng / vi nấm”

Hai bệnh cảnh thường hay gặp: tiêu toàn nước (watery diarrhea) và tiêu đàm máu (bloody diarrhea = mucosanguineous diarrhea).

II.        DỊCH TỄ HỌC

Các bệnh tiêu chảy là tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Chúng đứng hàng thứ ba trong số các nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới (tử vong sơ sinh đứng đầu, viêm phổi đứng hạng nhì).
Phần lớn các bệnh tiêu chảy là bệnh tản phát xảy ra quanh năm, một số có thể gây thành dịch mà trong đó nguy hiểm nhất là bệnh dịch tả.
Ở các xứ ôn đới tiêu chảy do Rotavirus xảy ra dịch trong mùa đông, còn ở các xứ nhiệt đới chúng xuất hiện quanh năm.
Lứa tuổi thường gặp là dưới 5 tuổi. Trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ bú bình.

III.         TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Tiêu chảy nhiễm trùng do nhiều tác nhân vi sinh khác nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là vi rút, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), cuối cùng là ký sinh trùng / nấm.
Bảng sau đây dựa trên kết quả những nghiên cứu gần đây tại Việt Nam để đưa ra một con số trung bình tham khảo. 
Chú ý: kết quả % thay đổi theo vùng miền cũng như thời điểm và phương pháp xét nghiệm.



Vi rút
Rotavirus
30% - 45%
Norovirus
8 - 15%
Vi trùng
Shigella
9%
Salmonella
3% - 7%
Campylobacter
4%
E.coli
1% - 9%
C.difficile
0,5%
Ký sinh trùng
Cryptosporidium
0,5%
E.histolytica
0,2%
Không phát hiện

35% - 40%



IV.          CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bình thường mỗi ngày hệ tiêu hóa con người tiếp nhận khoảng 9 lít dịch. Sau khi đi qua toàn bộ ống tiêu hóa dịch được hấp thu còn lại khoảng 150ml trong phân đi ra ngoài.
Khi lượng nước trong phân > 200ml/24 giờ ta có tình trạng tiêu chảy.

Chức năng của các tế bào niêm mạc ruột vừa phân tiết ở phần hốc vừa hấp thu ở phần đỉnh của nhung mao ruột. Tiêu chảy có thể là hậu quả của (i) kém hấp thu (ii) tăng phân tiết, hoặc cả hai.

Khi niêm mạc ruột bị tổn thương do vi rút hay vi trùng thì khả năng hấp thu nước và điện giải của ruột bị suy giảm, hậu quả là các chất dinh dưỡng không được đem vào máu mà tồn đọng trong lòng ruột khiến tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột, sẽ kéo theo nước và điện giải theo phân ra ngoài thành tiêu chảy (nên còn gọi là tiêu chảy do tăng thẩm thấu nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu).

Trong trường hợp các tế bào niêm mạc ruột dưới tác động của ngoại độc tố (hay chất tương tự) thì chức năng phân tiết gia tăng vượt quá khả năng hấp thu của ruột nên sẽ có lượng dịch tồn đọng trong lòng ruột theo phân ra ngoài thành tiêu chảy (tiêu chảy do phân tiết).

 (iii) Xâm lấn (invasion) là một cơ chế gây bệnh khác do các vi trùng xâm nhập vào đến lớp dưới niêm mạc (sub-mucosa) (tiêu chảy do vi trùng xâm lấn) gây tình trạng viêm (tiêu chảy do viêm). Đại thực bào và bạch cầu đa nhân được động viên đến nơi bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng và tiết ra những men tiêu đạm khiến tổ chức mô bị tiêu hủy tạo ra những ổ ap-xe nhỏ, mạch máu nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu rơi vào lòng ruột theo phân ra ngoài và chúng ta có thể nhìn thấy khi soi phân dưới kính hiển vi. Điển hình của cơ chế gây bệnh xâm lấn là tiêu chảy do Shigella hoặc EIEC gây ra.

Cũng có trường hợp (iv) tiêu chảy do tăng nhu động ruột khiến không đủ thời gian để ruột hấp thu hết các chất dinh dưỡng cũng như nước và điện giải, chúng còn lại trong long ruột chảy ra ngoài. Ví dụ tiêu chảy trong cơn bão giáp (bệnh cường giáp).

Một tác nhân gây bệnh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều cơ chế khác nhau.

Ví dụ:
·       Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 cơ chế: (i) giảm hấp thu: do vi rút xâm nhập – sinh đẻ (multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm các tế bào này chết rụng vào lòng ruột, (ii) protein NS4 của rotavirus cũng có tác dụng giống một ngoại độc tố ruột kích thích ruột tăng phân tiết.

·       Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu dưới tác dụng của ngoại độc tố Shigella (Shigella EnteroToxin1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii) sau đó vi trùng xuống đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội chứng lỵ (tiêu đàm máu, đau bụng, mót rặn)

V.                    LÂM SÀNG

Hai nhóm triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng: nhóm chung của tiêu chảy và nhóm của riêng theo tác nhân gây bệnh.

Hai bệnh cảnh: tiêu toàn nước (watery diarrhea) và tiêu đàm máu (bloody diarrhea = mucosanguineous diarrhea).

Những biểu hiện của tiêu chảy:
Khát nước
Uống nước háo hức
Môi khô
Mắt trũng
Dấu véo da trở về chậm
Mạch nhanh
Hạ huyết áp
Sốc
Bụng chướng (liệt ruột cơ năng) và đi lại yếu (yếu cơ) là biểu hiện của hạ Kali máu.

Những biểu hiện của các nhóm tác nhân gây bệnh: không có biểu hiện đặc thù của từng tác nhân gây bệnh, nhưng người ta thường thấy:
-        Sốt: có trong cả bệnh do vi rut và bệnh do vi trùng. Dịch tả giai đoạn đầu không sốt.
-        Ói: thường gặp trong các bệnh cảnh do vi rut gây ra, nhưng cũng có thể gặp trong trường hợp tiêu chảy do vi trùng.
-        Biểu hiện viêm long hô hấp / hồng ban thoáng qua ở ngực và bụng thường hay gặp trong bệnh tiêu chảy do rotavirus.
-         Mùi phân tanh thường gặp trong các trường hợp tiêu chảy do vi trùng (như bệnh dịch tả, bệnh tiêu chảy do Shigella)
-        Bệnh cảnh mất nước nặng thường là do Rotavirus hoặc dịch tả. Ở bệnh dịch tả tình trạng mất nước xảy ra nhanh chóng cho nên trong trường hợp điển hình người bệnh sẽ có biểu hiện mắt trũng sâu, ngón tay móp vì kiệt nước (bàn tay người giặt đồ), bụng lõm lòng thuyền, tiếng nói thều thào không nghe rõ.

VI.          CẬN LÂM SÀNG

Hai nhóm biểu hiện cận lâm sàng chung của tiêu chảy và của riêng từng tác nhân gây bệnh.
-        Huyết đồ: bạch cầu máu cao trong bệnh do vi trùng xâm lấn, cũng có thể do cô đặc máu hậu quả của ói + tiêu chảy.
-        Ion đồ (ionogramme): phần lớn Na+ và K+ bình thường. Có thể giảm.
-        Phân: soi trực tiếp để tìm sự hiện diện của hồng cầu, bạch cầu, amip, trứng giun.
-        Cấy phân tìm vi trùng gây bệnh: chỉ thực hiện bắt buộc đối với trường hợp nghi dịch tả (để phục vụ công tác báo dịch, chống dịch). Các trường hợp tiêu đàm máu có thể cấy phân tìm Shigella Salmonella để giám sát dịch tể học và theo dõi tính nhạy cảm với kháng sinh của vi trùng gây bệnh.

VII.       CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh dựa trên các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tể học.
Mục tiêu của chẩn đoán là trả lời câu hỏi “bệnh do tác nhân (hoặc nhóm tác nhân) nào gây ra?” để định hướng điều trị và phòng bệnh (chống dịch nếu cần). Sau đó cần đánh giá mức độ mất nước và điện giải để bù dịch phù hợp.

1/  Chẩn đoán tác nhân gây bệnh:
Dựa vào bệnh cảnh tiêu toàn nước (watery diarrhea) hay tiêu đàm máu (bloody diarrhea).
-        Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc do vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàng tiêu ra nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt;
-        Tiêu đàm máu thường là do vi trùng xâm lấn (Shigella, Salmonella) hoặc amip Entamoeba histolytica gây ra (chú ý: trẻ em rất ít khi bị lỵ amip).
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trong các trường hợp:
Nghi dịch tả: soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có chuyển động đặc biệt + cấy phân trên môi trường cấy chuyên biệt. Kết quả cấy phân là căn cứ để báo dịch và điều chỉnh kháng sinh nếu cần.
Lỵ amip: thấy thể tư dưỡng của E.histolytica ăn hồng cầu và di chuyển về cùng một hướng (soi phân tươi trong vòng 5 phút sau khi lấy).
Lỵ trực trùng: cấy phân trước khi cho kháng sinh để tìm Shigella, Salmonella.


Figure 1 Lưu đồ hướng dẫn tìm chẩn đoán tác nhân gây bệnh và từ đó gợi ý để quyết  định sử dụng kháng sinh

2/ Đánh giá mức độ mất nước
Đánh giá mức độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn. Những triệu chứng cơ năng cho biết có mất nước hay không, nhưng chúng không giúp phân biệt được mất nước nhiều hay ít. Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thể trọng giảm đi so với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào có được số đo trọng lượng cơ thể trước khi bệnh.
Có thể dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng để ước lượng số phần trăm cơ thể trọng lượng mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước. Có 2 nhóm tác giả dựa trên 2 mốc “5% - 10%” (WHO và Bộ Y tế) và “3% - 9%” (Armon và King). Bảng đánh giá dựa trên các dấu hiệu thực thể có tính khách quan và chính xác hơn đánh giá chỉ dựa vào các triệu chứng cơ năng.

Bảng đánh giá mức độ mất nước (dựa theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 Và Bộ Y Tế 2009)
Không dấu mất nước

Mất nước vừa


Mất nước nặng

Chỉ khát nước, không có dấu hiệu thực thể của tình trạng mất nước.
Niêm mạc miệng khô.
Mắt trũng (ít hoặc không nước mắt khi khóc).
Thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da <2 giây.
Tình trạng tri giác có biến đổi (ngủ gà hoặc kích thích).
Thở sâu (kiểu toan huyết).
Các dấu hiệu ở nhóm “mất nước vừa” tăng thêm cộng với:
Giảm tưới máu ngọai vi ( tay chân lạnh, tái; thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da >2 giây).
Huyết áp hạ (HA tâm thu <80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trương <20 mmHg).
Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA không đo được.
(Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới)
CRT : Thời gian làm đầy mao mạch (Capillary Refill Time)
Thuật ngữ Bộ Y tế sử dụng để chỉ 3 mức độ mất nước tương ứng là “Không mất nước, Có mất nước và Mất nước nặng”. 
Dấu véo da thực hiện ở da bụng.


VIII.    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần loại trừ:
-        Các bệnh cấp cứu khác như lồng ruột (trẻ khóc thét từng cơn + ói nhiều + tiêu có máu hoặc thăm trực tràng có máu dính gant + siêu âm bụng có khối lồng), viêm ruột thừa (sốt + đau hố chậu phải +/- phản ứng thành bụng), thai ngoài tử cung vỡ (phụ nữ trong lứa tuổi sinh nở + trễ kinh + đau bụng + da xanh niêm nhạt, huyết áp thấp / tụt), hoặc cơn bão giáp (mắt lồi + bướu cổ+ tay run + mạch nhanh)...
-        Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh nhiều ngày: do loạn khuẩn ruột
-        và tiêu chảy là biểu hiện của bệnh cảnh khác như thương hàn, viêm tai giữa (chảy mủ tai), nhiễm trùng huyết...

IX.          ĐIỀU TRỊ

Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu: bù nước điện giải, kháng sinh diệt trùng, dinh dưỡng ngừa suy dinh dưỡng, và không cho bệnh lây lan.

1/ Bù nước và điện giải:
Phương cách và số lượng nước – điện giải bù tùy thuộc vào mức độ mất nước:
Mất nước nặng: truyền tĩnh mạch.
Mất nước vừa (“có mất nước” theo Bộ Y tế): uống ORS è bù bằng truyền dịch khi nào bệnh nhân ói nhiều hoặc không đảm bảo uống đủ.
Không mất nước: uống ORS và nước chín theo nhu cầu.

Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ
= lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp tục mất.
Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng đã thiếu hụt ở trẻ tiêu chảy cấp:
+  Mất nước vừa (“có mất nước” theo Bộ Y tế):  30 – 80 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ
+  Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ
Cách tính lượng ORS duy trì:
+  10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ
+  10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày
+  Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày
Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng dịch duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540 ml/24giờ.

Lượng nước tiếp tục mất (on - going loss): thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói.
Chú ý: Hiện nay Bộ Y tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245 mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển. Dung dịch có áp suất thẩm thấu thấp (low osmolarity ORS) chứa Glucose 13,5 g/L (dung dịch cổ điển có 20g/L), Natri clorid 2,6 g/L (dung dịch cổ điển có 3,5g/L), kali clorid 1,5 g/L, trisodium dihydrate citrate 2,9 g/L (WHO– 2005), sản phẩm trên thị trường là gói Hydrite hoặc gói Oresol New. Mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội, 5 gói pha trong 1 lít nước chín để nguội.


Figure 2 Ly và muỗng Cup and Spoon là phương cách cho uống dung dịch bù nước-điện giải tốt nhất


Figure 3 Mắt trũng ở trẻ bị tiêu chảy nhiễm trùng có mất nước vừa


Figure 4 Lưu đồ hướng dẫn bù nước và điện giải khi trẻ bị tiêu chảy

2/ Kháng sinh
-        Chỉ định kháng sinh
Tiêu chảy phân toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.
Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella gây ra: dùng kháng sinh.
Tiêu đàm máu đại thể:
+  Có sốt dùng kháng sinh;
+  Không sốt: người lớn trị như lỵ amip (chú ý cơ địa có bệnh nền mạn tính hoặc > 60 tuổi cân nhắc sử dụng kháng sinh); trẻ em điều trị như lỵ trực trùng; soi phân có thể tư dưỡng E. histolytica: điều trị như lỵ amip.
Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng sinh.

-        Lựa chọn Kháng sinh
Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu là Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phương và từng thời điểm. Khu vực thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kháng có thể dùng quinolone hoặc ceftriaxone (nếu tình trạng nặng). Theo dõi đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ, nếu không cải thiện rõ thì cần xem xét lại chẩn đoán hoặc đổi kháng sinh.

Kháng sinh dùng trong tiêu chảy:
Kháng sinh
Người lớn
Trẻ em
Ciprofloxacin
500 mg x 2 lần/ngày
´ 3 ngày
30 mg/kg/ngày chia 2 lần
´ 3  ngày
Norfloxacin
400 mg ´ 2 lần/ngày
´ 3 ngày
25 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày
´ 3 ngày
Ofloxacin
400 mg ´ 2 lần/ngày
´ 3 ngày
15mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày
´ 3  ngày
Azithromycin
1000 mg/ngày 1 liều
´ 3 ngày
20 mg/kg/ngày 1 liều
´ 3 ngày
Metronidazole
500 mg ´ 3 lần/ngày
 ´ 5 – 10 ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)
35 mg/kg/ngày chia 3 lần
´ 5 – 10 ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)

-        Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy
Kẽm (Zinc) nguyên tố 20mg/ngày cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ dưới 6 tháng, uống trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 14 ngày) để giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba tháng sau đó.
Men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể dùng trong trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh để rút ngắn thời gian tiêu chảy.
  Hai loại men vi sinh Probiotic: loại vi trùng sống có thể bị kháng sinh tiêu diệt nếu dùng đồng thời (Antibio, Probio, Biolactyl), loại không bị giết bởi kháng sinh (Lacteol, Bioflora).
Thuốc kháng tiết Racecadotril có thể dùng trong những trường hợp tiêu chảy do cơ chế xuất tiết, có bằng chứng giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy và khối lượng phân trên trẻ tiêu chảy do Rotavirus.
Các thuốc giảm nhu động ruột (loperamide) và thuốc chống ói (domperidone, ondansetron) chưa có đủ bằng chứng hiệu quả và an toàn để chỉ định dùng cho trẻ em.

3/  Dinh dưỡng
Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ.
Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ.
Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.
Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose (cơ chế thiếu hụt tạm thời men lactase ở các tế bào niêm mạc ruột non trẻ).

4/ Ngừa lây lan:
Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ, đã dùng đủ liều kháng sinh theo chỉ định có thể được xuất viện vì không còn khả năng lây lan cho cộng đồng. Riêng trường hợp dịch tả (cũng như thương hàn) cần cấy phân âm tính trước khi cho ra viện.

X.                   PHÒNG NGỪA

Bú mẹ ít nhất 6 tháng, kéo dài tới 2 tuổi.
Vệ sinh cá nhân: rửa tay với xà phòng là biện pháp đơn giản rẻ tiền nhưng hiệu quả nhất để phòng bệnh tiêu chảy.
Vệ sinh ăn uống: ăn uống chín, đậy thức ăn tránh ruồi nhặng; dùng nước sạch
Vệ sinh môi trường: chú ý hố xí / nhà cầu đúng quy cách
Chủng ngừa: văc-xin rotavirus, văc-xin tả (uống)


XI.          TÀI LIỆU THAM KHẢO

        1. Armon K. et al, An evidence and consensus based guideline for
acute diarrhoea management, Arch. Dis. Child. 85:132-142, 2001
        2. WHO 'The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. - 4th rev.‘, Geneva, 2005
        3. World Gastroenterology Organization practice guideline: Acute Diarrhea. 2008
        4. Bộ Y tế “Hướng dẫn Xử trí Tiêu Chảy Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em”, Hà Nội, 2009
        5. UNICEF/WHO “Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done“, Geneva, 2009
        6. King . CK et al, Centers for Disease Control and Prevention.  Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.