TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

BS Hà Vinh soạn cho sinh viên y khoa

1/ Tiêu chảy do siêu vi

1.1/ Tiêu chảy do rotavirus

Tác nhân: Rotavirus là một RNAvirus. Vỏ ngoài của virus có 2 lọai protein giúp phân nhóm là G và P. Ở Việt Nam các typ thường gặp nhất là G1P8 và G2P4.

Đặc điểm dịch tễ học: Rotavirus đứng đầu trong các tác nhân gây tiêu chảy cấp dẫn đến mất nước ở các nước đang phát triển. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450.000 trẻ em dưới năm tuổi tử vong vì tiêu chảy do rotavirus. Hơn 90% trẻ em tới 3 tuổi đã từng mắc bệnh do rotavirus. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông ở các xứ lạnh; ở Việt Nam bệnh có quanh năm. Bệnh lây theo đường phân miệng.

Lứa tuổi hay gặp là dưới 3 tuổi, tập trung nhiều nhất ở khoảng 7-24 tháng tuổi.

Hình 1. Phân bố lứa tuổi trẻ tiêu chảy do rotavirus so với do Shigella (Theo 7)

Lâm sàng:thường thấy sốt, tiêu phân lỏng kèm ói. Số lần đi tiêu và số lượng phân thường khá nhiều, do vậy hay có dấu mất nước. Ít khi đau bụng. Hay gặp đi kèm biểu hiện viêm long hô hấp. Một số trẻ có hồng ban sẩn ở da bụng ngực, nhưng biến mất rất nhanh.

Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã loại bỏ các nguyên nhân gây tiêu chảy do vi trùng hoặc ký sinh trùng.

Cận lâm sàng: thường thấy bạch cầu máu không tăng, CRP bình thường; soi phân thường không có hồng cầu và bạch cầu, đôi khi thấy một ít bạch cầu trong phân. Để xác định tác nhân người ta có thể dùng que thử phân nhanh hoặc hoặc sắc ký miễn dịch để phát hiện rotavirus trong phân. Trên thực hành lâm sàng người ta thường không cần xác định rotavirus; xét nghiệm tìm tác nhân chỉ cần thiết khi điều tra vụ dịch hay trong các nghiên cứu.

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải.

Phòng ngừa: đã có hai loại văc-xin phòng ngừa:

-         Rotarix® sản xuất từ chủng rotavirus người G1P[8] đã làm giảm độc lực. Uống 2 liều lúc trẻ 2 tháng và 4 tháng tuổi.

-         Dựa trên nguyên tắc tương tự như Rotarix nhưng Văc-xin Rotavin-M1® do Trung tâm Nghiên cứu sản xuất văcxin và sinh phẩm y tế sản xuất dùng một chủng rotavirus người lưu hành tại Việt Nam. Uống 2 liều: liều đầu tiên cho uống khi trẻ được 6 - 10 tuần tuổi, liều thứ hai cách liều đầu tiên trong vòng hai tháng; cần cho trẻ uống liều thứ hai trước khi trẻ được 6 tháng tuổi.

-         Rotateq® là sản phẩm dùng 5 kháng nguyên của rotavirus người tổ hợp với rotavirus bò G1 G2 G3 G4 và P[8]. Uống 3 liều vào lúc trẻ được khoảng 2 tháng (6-12 tuần), 4 tháng, và 6 tháng tuổi.

1.2/ Tiêu chảy do norovirus

Tác nhân: Norovirus là virus thuộc họ Caliciviridae cùng với Sapovirus. Norovirus là virus không có vỏ bọc (non-envelop), do vậy chúng không bị tiêu diệt bởi các chế phẩm sát khuẩn nhanh có cồn.

Đặc điểm dịch tễ học: Norovirus đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp trẻ em ở Việt Nam. Ở Hoa Kỳ hiện nay norovirus là tác nhân virus hàng đầu gây ra các vụ dịch nhiễm trùng lây qua thức ăn. Bệnh lây theo đường phân miệng hoặc tiếp xúc với bề mặt bị dây bẩn bởi norovirus. Norovirus đôi khi có thể lây truyền qua đường không khí bỡi các hạt lơ lửng tạo ra khi người bệnh ói vọt quá mạnh. Vì tính chất dễ lây nên bệnh thường gây ra các vụ dịch ở những nơi tập trung đông người như các khu ký túc xá sinh viên, các tàu du lịch hạng sang. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi vì norovirus thay đổi kháng nguyên thường xuyên (giống virus cúm) nên miễn dịch không lâu dài.

Lâm sàng: ói là triệu chứng khởi đầu nổi bật, sau đó tiêu phân nước. Bệnh nhân có thể ói đơn thuần hoặc tiêu lỏng đơn thuần. Bệnh tự khỏi sau khoảng 72 giờ.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu không tăng, phân soi không có hồng cầu, bạch cầu.

Chẩn đoán: Có thể phát hiện kháng nguyên của norovirus trong phân bằng que test nhanh hoặc PCR (hiện nay chỉ dùng trong các nghiên cứu mà thôi).

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải.

Phòng ngừa: chưa có văc-xin. Chủ yếu giữ vệ sinh cá nhân, rửa tay với nước và xà phòng thường xuyên.

1.3/ Tiêu chảy do Astrovirus và Adenovirus 40/41
Bệnh rất ít khi gặp. Về lâm sàng chỉ có tiêu phân lỏng kèm ói không có gì đặc biệt. Chỉ phát hiện các tác nhân này trong các nghiên cứu.

2. Tiêu chảy do vi trùng

2.1/ Tiêu chảy do Shigella

Tác nhân: Shigella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Có 4 typ huyết thanh trong đó S.dysenteriae typ 1 là nguy hiểm nhất vì có thể gây thành dịch lớn và tử vong cao. Tại Việt Nam trước năm 2000 thì S.flexneri chiếm đa số. Từ sau năm 2000 đã có sự chuyển đổi typ huyết thanh thành S.sonnei chiếm đa số (>80% các chủng Shigella phân lập được). S.dysenteriae typ 1 không phát hiện tại Việt Nam trong những thập niên gần đây. Có hai ngoại độc tố ruột tiết ra bỡi các Shigella là Shigella Enterotoxin 1 (viết tắt ShET1, điều khiển bỡi gen set nằm trong nhiễm sắc thể Shigella) và ShET2 (điều khiển bỡi gen sen nằm trong plasmid) góp phần trong cơ chế gây bệnh. ShET1 do S.flexneri 2a tiết ra, còn ngoại độc tố ruột ShET2 được nhiều typ Shigella khác nhau tiết ra. Hai độc tố ShET1 và ShET2 được cho là cơ chế gây ra tiêu phân lỏng trong giai đoạn đầu của bệnh lý nhiễm trùng tiêu hóa do Shigella. Một độc tố nổi tiếng của Shigella là độc tố Shiga (còn gọi là verotoxin, verocytotoxin hoặc Shiga-like toxin) do S.dysenteriae typ 1 tiết ra (cũng có thể do Enterohemorrhagic E.coli EHEC tiết ra). Đây là độc tố gây độc tế bào làm vỡ hồng cầu, làm tổn thương tế bào mạch máu và tổn thương thận dẫn đến hội chứng tán huyết-tăng u rê huyết (Hemolytic Uremic Syndrome, viết tắt HUS). Trước kia người ta nghi ngờ độc tố Shiga gây ra bệnh cảnh não cấp trong bệnh lỵ trực trùng (còn được gọi là lỵ nhiễm độc thần kinh), nhưng cho đến hiện nay không có bằng chứng ủng hộ giả thuyết này. Bên cạnh việc tiết ra độc tố ruột, các Shigella còn gây bệnh bằng cách xâm lấn vào lớp dưới  niêm mạc ruột gây ra bệnh cảnh tiêu đàm máu.

Shigella gây bệnh theo cơ chế xâm lấn: (1) Shigella bám dính rồi được vận chuyển vào trong tế bào M trên niêm mạc ruột, (2) di chuyển đến mặt đáy tế bào M rồi chui ra ngoài, được đại thực bào tại chỗ bắt giữ, (3) đại thực bào chứa Shigella tiết ra interleukin 1-β kích hoạt đáp ứng viêm qua bạch cầu đa nhân, (4) đồng thời tiết interleukin-18 phát động đáp ứng miễn dịch, (5) cuối cùng Shigella khởi động quá trình đại thực bào tự chết (apoptosis) để chúng thoát ra ngoài, tiếp tục xâm nhập các tế bào niêm mạc ruột lân cận.

Đặc điểm dịch tễ học: Shigella là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em. Ở một số nơi như Bangladesh và Châu Phi bệnh do Shigella có thể gây ra các biến chứng như phình to đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon), phản ứng giả bạch cầu (leukemoid reaction) có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh lây qua đường phân – miệng; có thể lây trực tiếp người qua người thông qua các bàn tay không được rửa sạch. Ruồi cũng có thể giúp lây bệnh bằng cách mang vi trùng trong phân rồi đậu vào thức ăn không được che đậy. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ đã biết đi và biết tự bốc thức ăn đưa vào miệng.

Lâm sàng: phần lớn tiêu chảy do Shigella biểu hiện bệnh cảnh tiêu phân nước hoặc phân nước lợn cợn có ít nhầy; khoảng 1/3 trường hợp sau đó diễn tiến đến bệnh cảnh lỵ (tiêu đàm máu). Bệnh nhân thường có sốt tăng cao đột ngột (khiến một số trẻ bị sốt làm kinh), đau bụng. Mùi phân thường tanh, nhưng không tanh nhiều như trong bệnh dịch tả. Nhiều trẻ ói trước khi đi tiêu.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu thường tăng, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng. Phân soi có bạch cầu, hồng cầu.

Chẩn đoán: dựa vào tính chất phân nhầy, mùi tanh, hoặc bệnh cảnh hội chứng lỵ có sốt. Soi phân thấy có hồng cầu, bạch cầu nhiều. Cấy phân (trước khi cho kháng sinh) có thể mọc Shigella.

Điều trị: kháng sinh (Fluoroquinolone, Azithromycin uống hoặc ceftriaxone tiêm tĩnh mạch). Bù nước – điện giải. Ăn uống đủ chất bổ dưỡng không kiêng cữ.

Phòng ngừa: rửa tay (bằng xà phòng với nước) trước khi sửa soạn thức ăn, trước khi ăn, sau khi thay tã cho trẻ và sau khi đi vệ sinh là quan trọng nhất. Uống nước đã đun sôi; ăn thức ăn nấu chín; và đậy kỹ thức ăn tránh ruồi nhặng bâu vào. Đi tiêu vào hố xí. Rác và chất thải xử lý phù hợp qui định về vệ sinh.

Chưa có văc-xin hữu hiệu để phòng bệnh.

2.2/ Tiêu chảy do Salmonella

Tác nhân: Salmonella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Dựa vào các kháng nguyên bề mặt O và H người ta thấy có 4 nhóm huyết thanh gây bệnh ở người A, B, C, và D. Chúng có hai phương cách gây bệnh khác nhau: nhóm gây bệnh thương hàn là một nhiễm trùng toàn thân (xem thêm ở bài Thương hàn) và nhóm Salmonella không thương hàn (non-typhoidal Salmonella viết tắt NTS) chỉ gây bệnh ở đường ruột (tiêu chảy nhiễm trùng), đôi khi chúng xâm nhập vào máu trong một số trường hợp trẻ rất nhỏ tháng, trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch.

Các Salmonella không thương hàn có hai cơ chế gây bệnh: (i) gây bệnh bằng cách tiết ngoại độc tố ruột gây bệnh cảnh tiêu phân nước, (ii) gây bệnh bằng cách xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc ruột gây ra bệnh cảnh tiêu phân đàm máu.

Đặc điểm dịch tễ học: tiêu chảy do Salmonella không thương hàn đóng vai trò quan trọng trong các vụ dịch nhỏ gây ra bởi các thức ăn bị dây nhiễm. Tại Hoa kỳ trước đây nó đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây các vụ dịch nhiễm trùng truyền qua thức ăn (hiện nay norovirus đứng đầu). Các thực phẩm nguồn cung cấp Salmonella là trứng, thịt gà, rùa, … Tại Việt Nam, NTS cùng với Campylobacter và Shigella là ba tác nhân vi trùng gây bệnh quan trọng trong tiêu chảy trẻ em.

Lâm sàng: phần lớn bệnh nhân sốt, tiêu lỏng phân nước vàng, mùi thối hoặc không mùi, có thể gặp tiêu đàm máu và đau bụng.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu thường không tăng. Thường thấy có bạch cầu trong phân, có thể có hồng cầu trong phân.

Chẩn đoán: trên lâm sàng không phân biệt được với các tiêu chảy do vi trùng xâm lấn khác. Dựa vào yếu tố dịch tễ học (bệnh cảnh nhiều người cùng chung bữa ăn cùng mắc bệnh + thời gian ủ bệnh ngắn) để nghĩ tới. Xác định bằng cấy phân tìm thấy Salmonella.

Điều trị: chủ yếu là bù nước-điện giải. Kháng sinh có chỉ định khi tiêu có đàm máu; hoặc có biểu hiện nhiễm trùng huyết.

Phòng ngừa: giữ vệ sinh cá nhân và vệ sinh ăn uống.

2.3/ Tiêu chảy do E.coli

Tác nhân: E.coli là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Chúng có số lượng đông nhất trong số các vi khuẩn ái khí thường trú trong ruột người. Một số E.coli trong quá trình tiến hóa đã tiếp nhận các đặc tính di truyền khiến chúng có thể gây bệnh. Các E.coli có thể gây bệnh (i) nhiễm trùng đường ruột, (ii) nhiễm trùng đường tiểu, hoặc (iii) nhiễm trùng màng não ở trẻ sơ sinh.

Có 6 loại E.coli gây bệnh đường ruột:

-         Enterotoxigenic E.coli (ETEC): E.coli sinh độc tố ruột

-         Enteropathogenic E.coli (EPEC): E.coli gây bệnh ruột

-         Enterohemorrhagic E.coli (EHEC): E.coli gây xuất huyết ruột, còn gọi là Shiga toxin-producing E. coli (STEC)

-         Enteroaggregative E.coli (EAggEC): E.coli kết tập ruột

-         Diffuse adhering E.coli (DAEC): E.coli bám dính lan tỏa ở ruột

-         Enteroinvasive E.coli (EIEC): E.coli xâm lấn ruột

Trước kia người ta dựa vào tổ hợp kháng huyết thanh O và H để xác định chủng E.coli phân lập được thuộc nhóm gây bệnh nào; ngày nay người ta dựa vào sự có mặt của các gen quyết định tính gây bệnh để xác định, không kể E.coli đó có O và H nào. Năm 2011 ở Đức có một vụ dịch tiêu chảy phân máu gây thiếu máu và suy thận cấp cho hơn 2400 người trong đó 24 tử vong. Điều tra cho thấy vụ dịch này do một chủng E.coli nguyên trước đây là E.coli bám dính ruột theo phân loại dựa trên kháng nguyên O và H, nay tiếp nhận thêm gen tiết độc tố Verotoxin gây ra.

Đặc điểm dịch tễ học: E.coli sinh độc tố (ETEC) là một trong 4 tác nhân quan trọng gây tiêu chảy mất nước ở trẻ em các xứ đang phát triển. Ở các nước đã phát triển E.coli tiết độc tố Shiga là tác nhân quan trọng nhất trong các vụ dịch nhiễm trùng lây qua thức ăn (đặc biệt thức ăn nhanh hamburger dùng thịt bò xay sẵn).

Lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng đường ruột do E.coli gây ra rất đa dạng.

-         ETEC gây tiêu phân nước ở trẻ em và người đi du lịch. Thường bệnh nhân không sốt, có thể có đau bụng và ói.

-         EHEC thường nhất do chủng E.coli O157:H7 gây ra. Bệnh cảh tiêu phân nước không sốt lúc đầu, sau đo độc tố giống Shiga (Shiga-like toxin viết tắt SLT) do chúng tiết ra làm chết tế bào nội mạc mạch máu khiến các hồng cầu đi ngang qua bị biến dạng rồi vỡ dẫn đến thiếu máu tán huyết; khi mạch máu thận bị tổn thương sẽ dẫn đến suy thận cấp.

-         EIEC gây tiêu chảy phân đàm máu qua cơ chế xâm lấn tương tự như Shigella.

-         EPEC và DAEC gây tiêu chảy phân nước ở trẻ em qua cơ chế bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột rồi làm dẹt các vi nhung mao ruột (attachment / effacement) khiến diện tích hấp thu của ruột giảm đi gây tiêu chảy. EAggEC (EAEC) cũng gây bệnh theo cơ chế bám dính vào tế bào niêm mạc ruột rồi làm dẹt nhung mao ruột, đồng thời có thể tiết độc tố gây tiêu chảy có viêm (có bạch cầu trong phân). Các E.coli gây bệnh theo cơ chế bám dính / làm dẹt niêm mạc ruột thường là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy kéo dài cho trẻ em ở các nước đang phát triển.

Cận lâm sàng: thay đổi tùy loại E.coli gây bệnh.

Chẩn đoán: việc định danh E.coli trong phân bệnh nhân tiêu chảy rất phức tạp và tốn kém, do đó người ta không xét nghiệm định danh thường qui mà chỉ thực hiện trong các nghiên cứu hoặc khi điều tra các vụ dịch nhiễm trùng lây qua thức ăn.

Điều trị: bù nước và điện giải. Kháng sinh chỉ định cho một số trường hợp như tiêu đàm máu (lỵ trực trùng) do EIEC (vì trên thực tế không phân biệt được với lỵ do Shigella), tiêu chảy kéo dài do EAEC, tiêu chảy ở người đi du lịch (thường do ETEC). Nhưng kháng sinh chống chỉ định trong trường hợp tiêu phân máu do EHEC vì chúng có thể làm bệnh nặng thêm, dẫn đến hội chứng tán huyết-suy thận cấp.

Phòng ngừa: vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân là chủ yếu. Chưa có văc-xin phòng bệnh.

2.4/ Tiêu chảy do Campylobacter

Tác nhân: Campylobacter là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Campylobacteriacea, có hình cong (hình dấu phảy, hình chữ S, hình cánh chim hải âu), kích thước nhỏ 0,2-0,9 X 0,5-5 µm.

Giống Campylobacter có hơn 25 loài. Các loài gây bệnh ở người thường gặp là:

–     C.jejuni, C.coli: gây tiêu chảy (thường gặp)

–     C.upsaliensis, C.lari, C.hyointestinalis,C.concisus: gây tiêu chảy (ít gặp)

–     C.fetus: gây nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa (nhiễm trùng huyết).

Các Campylobacter gây tiêu chảy qua hai cơ chế: (i) tiết ra độc tố ruột gây tiêu phân nước, và (ii) xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc ruột gây bệnh cảnh tiêu đàm máu.

Đặc điểm dịch tễ học: bệnh do Campylobacter là bệnh truyền từ động vật sang người, và sau đó có thể từ người sang người. Campylobacter có ở ruột động vật, chủ yếu là gia cầm và gia súc (cả động vật hoang dã nữa). Chúng có thể sống thường trú không gây bệnh ở động vật, động vật là ổ chứa (reservoir) mầm bệnh. Chúng cũng có thể gây bệnh ở động vật. Chúng có thể còn sống trong phân 4 ngày sau khi ra khỏi ruột động vật. Khảo sát trên gia cầm, gia súc tại tỉnh Đồng Tháp cho thấy Campylobacter hiện diện trong phân của 54% heo, 32% gà và 24% vịt. Bệnh do Campylobacter là bệnh truyền theo đường phân-miệng: (i) đa số truyền gián tiếp qua thức ăn, chủ yếu do ăn thịt gia cầm, gia súc rửa không hợp vệ sinh/nấu không chín, hoặc do uống sữa không tiệt trùng, (ii) có thể truyền trực tiếp do người tiếp xúc với gia cầm sống sau đó không rửa sạch tay, hoặc lây truyền trực tiếp từ người qua người (nhưng rất hiếm gặp). Điều tra dịch tễ học cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc bệnh là: uống nước giếng, đến thăm hoặc sống ở trang trại nuôi gia súc, gia cầm, tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, chó mèo.

Phân bố: trên thế giới ở các nước đã phát triển Campylobacter là tác nhân đứng hàng đầu gây nhiễm trùng truyền qua thức ăn. Ở các nước đang phát triển số liệu chưa nhiều, nhưng qua các khảo sát riêng lẻ cho thấy Campylobacter chiếm từ 2% đến 20% trong tổng số các tác nhân tìm thấy ở các trẻ em bị tiêu chảy. Tại Việt Nam, trong khi theo dõi tại nhà một quần thể các trẻ từ thuở sơ sinh đến tròn 12 tháng, người ta thấy khi trẻ bị tiêu chảy thì Campylobacter chiếm 20% trong tổng các tác nhân phát hiện trong phân trẻ tiêu chảy, trong khi Salmonella chiếm 18% và Shigella chỉ chiếm 16% (Rotavirus đứng đầu 50%, norovirus đứng nhì 24%). Còn trong số các trẻ nhập viện vì tiêu chảy cấp tại thành phố Hồ Chí Minh Campylobacter (2,2%) đứng sau Salmonella (4%) và Shigella (3,4%).

Lâm sàng: Campylobacter gây ra ba bệnh cảnh lâm sàng:

-         Tiêu chảy nhiễm trùng: thường có sốt, đau bụng quặn, nhức đầu, đau cơ, ói mửa. Nghiên cứu ở Thái lan ghi nhận 1/3 các trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa do Campylobacter chỉ tiêu phân lỏng, 1/3 nữa tiêu phân có đàm, 1/3 còn lại tiêu phân đàm máu.

-         Viêm hạch mạc treo ruột: bệnh nhân có sốt, đau bụng hố chậu phải, có thể nhầm với viêm ruột thừa.

-         Nhiễm trùng huyết: chỉ do C.fetus subspecies fetus gây ra. Vì C.fetus có lớp protein bề mặt (Surface layer Protein còn gọi là S-layer) bao quanh giống như một lớp vỏ (envelop) giúp che phủ lớp LPS của vi khuẩn nên vi khuẩn không bị phát hiện lúc xâm nhập vào niêm mạc ruột (S-layer có vai trò tương tự vai trò kháng nguyên Vi trong cơ chế gây bệnh thương hàn của S.Typhi), do vậy chúng đi thẳng vào máu mà không bị các bạch cầu chặn lại.

-         Ngoài ra trong nhiễm trùng do Campylobacter còn có thể gặp các biến chứng viêm sau nhiễm trùng:

o   Hội chứng Guillain-Barré: xuất độ 1/2000 đợt nhiễm trùng, thường do C.jejuni typ O19 hoặc O41, xảy ra 1-3 tuần sau nhiễm trùng đường ruột, hay gặp ở người có HLA-B27. Cơ chế tự miễn do phản ứng chéo giữa protein vỏ vi khuẩn với lớp myelin của dây thần kinh.

o   Hội chứng ruột kích thích

o   Viêm khớp sau nhiễm trùng

o   Hội chứng Reiter (viêm khớp + viêm kết mạc + viêm niệu đạo)

Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng có bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng do vi trùng, dựa vào dịch tễ có ăn thịt hoặc tiếp xúc gia cầm gia súc, hoặc uống sữa không tiệt trùng để nghi ngờ bệnh do Campylobacter. Để xác định cần cấy phân tìm Campylobacter sử dụng môi trường cấy chuyên biệt. Trong các nghiên cứu người ta có thể dùng phản ứng hóa miễn dịch hoặc PCR để phát hiện Campylobacter trong phân. Chú ý phân biệt với viêm ruột thừa cấp khi tiêu chảy có đau bụng hố chậu phải.

Điều trị: bù nước điện giải. Dùng kháng sinh khi có bệnh cảnh tiêu đàm máu, nhiễm trùng huyết. Kháng sinh có thể chọn fluoroquinolone, azithromycin, cephalospotin thế hệ 3, aminoside, hoặc imipenem trong 7 ngày. Tính kháng thuốc của Campylobacter đang gia tăng.

Phòng bệnh: hiện chưa có văc-xin. Chú ý thực hành vệ sinh cá nhân và vệ sinh thực phẩm.

2.5/ Tiêu chảy do Yersinia enterocolitica

Tác nhân: Y.enterocolitica là vi khuẩn yếm khí tùy nhiệm, Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae.

Đặc điểm dịch tễ học: Y.enterocolitica thường gây bệnh tản phát, đôi khi gây dịch nhỏ, thường lây truyền qua ăn thức ăn là thịt heo không được nấu chín. Bệnhthường gặp ở trẻ em dưới 4 tuổi. Y.enterocolitica phát triển trong lòng ruột non và đoạn đầu ruột già. Chúng bám vào tế bào M ở niêm mạc ruột rồi đi ngang qua lớp tế bào niêm mạc đến lớp dưới  niêm mạc, tại đây chúng được thực bào và rồi nằm trong tế bào thực bào di chuyển đến hạch mạc treo, gây ra một đáp ứng viêm và đau bụng (do hạch mạc treo sưng). Yersinia cũng tiết ra ngoại độc tố Yersinia stable toxin (viết tắt Yst, có 3 loại Yst-a, Yst-b và Yst-c) góp phần gây ra tiêu chảy.

Lâm sàng: thường gặp bệnh cảnh tiêu chảy phân nước hoặc tiêu đàm máu có sốt, ói mửa và đau bụng; cận lâm sàng cho thấy có một đáp ứng viêm toàn thân. Bệnh có thể kéo dài 3-28 ngày.

Điều trị : bù nước và điện giải. Kháng sinh

Phòng ngừa: chưa có văc-xin. Chủ yếu giữ vệ sinh ăn uống và vệ sinh cá nhân.

2.6/ Tiêu chảy do Clostridium difficile

Tác nhân: C.difficile là trực khuẩn Gram dương, yếm khí không hoàn toàn, bình thường cũng có thể hiện diện trong ruột trẻ em (25-65% theo các nghiên cứu) và ở một tỉ lệ nhỏ hơn ở người lớn.

Đặc điểm dịch tễ học: C.difficile là tác nhân gây ra tiêu chảy liên quan đến sử dụng kháng sinh (thường là các kháng sinh phổ rộng như Clindamycin, Amoxycillin-clavulanate). Bệnh có thể xuất hiện trong cộng đồng, nhưng đa số là do lây lan trong bệnh viện. Hiện nay tiêu chảy do C.difficile là vấn đề thời sự của nhiễm trùng bệnh viện ở các nước phát triển. Hai ngoại độc tố được vi khuẩn tiết ra gây bệnh là độc tố độc tế bào (gây ra tiêu đàm máu) và độc tố ruột (gây tiêu chảy phân nước). Lâm sàng: biểu hiện thường gặp là tiêu chảy phân nước, tiêu chảy phân có nhầy máu; bệnh cảnh nặng nhất do C.difficile gây ra là viêm đại tràng giả mạc, có thể đưa đến sốc và tử vong. Soi phân có hồng cầu và bạch cầu.

Chẩn đoán: nghi ngờ dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và tình huống xuất hiện (sau kháng sinh phổ rộng, nằm bệnh viện nhiều ngày); xác định bằng cách tìm độc tố A và độc tố B trong phân hoặc cấy phân trong môi trường yếm khí.

Điều trị: bằng metronidazole hoặc vancomycin uống, nhưng hiện nay vi khuẩn kháng thuốc đã xuất hiện nhiều.

Phòng ngừa: chưa có văc-xin.

2.7/ Dịch tả

Tác nhân: trực khuẩm Gram âm Vibrio cholerae, lúc nhuộm có hình dấu phảy (nên còn gọi là phẩy khuẩn tả), di chuyển nhanh nhờ có một tiêm mao, có thể sống sót  trong nước và thức ăn khoảng một tuần. Chúng có thể tồn tại nhiều năm trong các động vật thân mềm ở vùng ven biển. Vi trùng  tả dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ và các chất diệt khuẩn thông thường.

V.cholerae  có hai kháng nguyên là kháng nguyên thân O và kháng nguyên tiêm mao H. Có hai nhóm huyết thanh (serogroup)  tùy thuộc vào kháng nguyên O là V.cholerae O1 và V.cholerae O139. Có hai sinh typ (biotypes) là sinh typ cổ điển và sinh typ Eltor. Mỗi sinh typ có ba typ huyết thanh (serotype) là Ogawa, Inaba và Hikojima. V.cholerae tiết ra ngoại độc tố tả. Ngoại độc tố tả gồm hai phần: phần B gắn vào thụ thể trên màng tế bào niêm mạc ruột non, xong đưa phần A vào bên trong tế bào. Vào trong tế bào độc tố tả phát động một chuỗi các phản ứng hóa học làm tăng c-AMP nội bào, từ đó ngăn cản sự hấp thu Na⁺ và gia tăng sự phân tiết Cl^-. NaCl hiện diện nhiều trong lòng ruột kéo theo nước => tiêu chảy.

Đặc điểm dịch tễ học: dịch tả chủ yếu là một bệnh lây truyền qua nước, sau đó là qua thức ăn. Nguồn lây là người, hoặc nước. Vi khuẩn vào người theo đường miệng. Lứa tuổi: ở vùng dịch tả lưu hành thì bệnh tả chủ yếu là bệnh ở trẻ em, nhưng khi xảy ra dịch thì trẻ em và người lớn đều mắc bệnh. Trẻ dưới 2 tuổi ít gặp mắc bệnh tả có lẽ do còn được hưởng bảo vệ từ sữa mẹ.

Lâm sàng: sau thời kỳ ủ bệnh (trung bình 24-48 giờ) bệnh nhân bắt đầu tiêu lỏng, ói mửa xuất hiện tiếp theo. Đặc tính phân tả: phân số lượng nhiều, toàn nước, màu trắng lợn cợn mảng đục (phân như “nước vo gạo”, mùi tanh nồng khó chịu (mùi tanh đặc trưng của bệnh tả). Bệnh nhân thường không sốt (chỉ sốt nhẹ sau khi mất nước nhiều do tiêu lỏng và ói). Có thể có đau cơ thành bụng (vì ói nhiều) và mỏi cơ toàn thân (vì mất điện giải), đôi khi vọp bẻ vì mất Calci. Đặc biệt bệnh nhân dịch tả có vài dấu hiệu hiếm khi thấy ở các bệnh khác là: bàn tay móp (giống bàn tay người giặt quần áo), giọng nói khào khào / tắt tiếng. Bệnh nhân tả thường vẫn tỉnh táo dù đã bắt đầu trụy mạch. Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong vì mất nước – điện giải nặng, vì toan chuyển hóa, vì suy thận cấp.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu không tăng, có thể có rối loạn điện giải (đặc biệt hạ Kali máu, hạ Calci máu), toan huyết chuyển hóa, tăng creatinine / urê máu khi có suy thận. Soi phân không thấy hồng cầu hoặc bạch cầu.

Chẩn đoán: dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng. Trường hợp lâm sàng điển hình mất nước nặng không sốt, tính chất phân như nước vo gạo, mùi tanh. Xác định bằng cấy phân mọc vi khuẩn tả.

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải kịp thời và đủ. Kháng sinh giúp (i) rút ngắn thời gian tiêu chảy, và (ii) ngăn chận không cho bệnh lây lan ra cộng đồng. Thuốc dùng là doxycyclin,  azithromycin, ciprofloxacin, hoặc erythromycin.

Bệnh nhân được ra viện khi (i) lâm sàng ổn định không còn triệu chứng, (ii) kết quả cấy phân tả âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.

Phòng ngừa:

- Cộng đồng: vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp nước sạch, vệ sinh thực phẩm: kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm, nước đá, nước giải khát.

 - Cá nhân: rửa tay với nước và xà phòng trước khi nấu ăn, trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh. Ăn chín, uống nước đã đun sôi, không ăn hải sản tươi sống, mắm tôm sống vì nguồn bệnh có thể ở trong đó.

- Sử dụng vắc-xin tả uống cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng. Hiện trên thế giới có hai loại vắc-xin tả uống Dukrol và Sanchol. Vắc-xin tả uống Sanchol (do liên doanh Shantha Biotechnics-Sanofi Pasteur, Ấn độ sản xuất)  đã được chứng minh giúp dập dịch tả khi được triển khai cùng với các biện pháp chống dịch khác (phiên bản vắc-xin này ở Việt Nam là mORCVAX do công ty VaBiotech sản xuất).

3. Tiêu chảy do ký sinh trùng

3.1/ Tiêu chảy do Cryptosporidium

Bệnh tiêu chảy do Cryptosporidium được quan tâm nhiều từ khi có dịch AIDS vì nó là một tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở người suy giảm miễn dịch. Thực ra nó cũng là tác nhân gây tiêu chảy mất nước quan trọng ở trẻ em các nước đang phát triển kể cả khi trẻ không bị AIDS.

Tác nhân: Cryptosporidium thuộc họ Cryptosporidiidae. Những loài gây bệnh thường gặp ở người là C.hominis và C.parvum.

Đặc điểm dịch tễ học: Cryptosporidium là bệnh lây truyền qua thức ăn, qua nước, hoặc lây truyền trực tiếp người qua người. Ổ chứa C.hominis là người, của C.parvum là người và súc vật. Cryptosporidium kháng lại các hóa chất khử trùng thông dụng như clorine, liều gây bệnh ID₂₅ lại thấp (chỉ cần 100 oocyst) nên dễ gây ra các vụ dịch. Vụ dịch lây truyền qua nước quan trọng nhất trong lịch sử Hoa Kỳ xảy ra vào năm 1993 ở Milwauki, tiểu bang Wisconsin, gây bệnh tiêu chảy cho 403.000 người trong đó tử vong 112 người. Các thức ăn có thể liên quan tới vụ dịch là sữa tươi không tiệt trùng, xà lách trộn, rau sống, và hải sản sống bị dây nhiễm phân người / phân súc vật. Lứa tuổi thường gặp là trẻ em dưới 2 tuổi ở các nước đang phát triển, trẻ lớn hơn 5 tuổi và người lớn ở các nước đã phát triển.

Oocyst của Cryptosporidium khi vào đến ruột non sẽ nở thành thể tư dưỡng, xâm nhập vào tế bào niêm mạc (kể cả tế bào M) của ruột non và ruột già; làm teo các vi nhung mao (khiến chức năng hấp thu của ruột bị giảm), động viên nhiều tế bào lympho và một số ít bạch cầu đa  nhân trung tính tới nơi để ngăn chận; phản ứng viêm tại chỗ xảy ra, các cytokine hướng viêm được sản xuất nhiều hơn; tất cả điều đó làm giảm hấp thu Na⁺ và tăng phân tiết Cl^-, gây ra tiêu chảy theo cơ chế phân tiết khiến có thể mất nhiều nước – điện giải một cách nhanh chóng.

Lâm sàng: Cryptosporidium gây bệnh tiêu chảy phân nước, thường có nôn/buồn nôn, đau bụng, một số ít bệnh nhân bị sốt. Ở người không suy giảm miễn dịch tại các nước đã phát triển thì bệnh tự khỏi trong vòng 14 ngày. Trẻ em không suy giảm miễn dịch ở các nước đang phát triển đa phần nhiễm Crytosporidium không triệu chứng, số ít bị tiêu chảy phân nước, có thể kèm ói, đau bụng, và thường tự khỏi sau 1-2 tuần. Số rất ít diễn tiến kéo dài hơn 2 tuần đưa đến suy dinh dưỡng, thấp còi, và chậm phát triển trí tuệ.

Bệnh ở người suy giảm miễn dịch có biểu hiện nặng hơn với tiêu chảy mất nước nhiều, sốt, nôn / buồn nôn, chán ăn, đau bụng, đau cơ, ho, vàng da do viêm ống mật, viêm tụy. Tiêu chảy thường rất khó trị, kéo dài, tái đi tái lại dẫn đến suy kiệt rồi tử vong.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu thường không tăng; hiếm khi có hồng cầu hoặc bạch cầu khi xét nghiệm phân soi.

Chẩn đoán: dựa vào yếu tố lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm phân. Nhuộm phân bằng phương pháp nhuộm kháng acid Ziehl-Nielsen cải tiến, nhuộm huỳnh quang, hoặc tìm kháng nguyên bằng ELISA, PCR.

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải và dinh dưỡng đầy đủ. Với người không suy giảm miễn dịch thường không có chỉ định thuốc kháng sinh hoặc kháng ký sinh trùng. Nitazoxanite là thuốc có nhiều hứa hẹn làm hết tiêu chảy và giảm thải Cryptosporidium trong phân ở trẻ em và người lớn không suy giảm miễn dịch. Người suy giảm miễn dịch do AIDS phải được điều trị kháng retrovirus mới có thể làm giảm triệu chứng. Nitazoxanite không rút ngắn thời gian tiêu chảy ở người suy giảm miễn dịch nhưng giúp làm sạch Cryptosporidium trong phân.

Phòng ngừa: chưa có văc-xin. Vệ sinh cá nhân (rửa tay) tránh lây nhiễm từ người qua người.

 

3.2/ Tiêu chảy do E.histolytica

Ký sinh trùng đơn bào Entamoeba gây nhiễm hoặc định cư trong ruột của khoảng 10% dân số toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Đa số các trường hợp (90%) chúng không gây triệu chứng. Một số ít loài xâm lấn có thể gây tiêu chảy, kiết lỵ, hoặc áp-xe ở các cơ quan khác trong cơ thể.

Tác nhân: E.histolytica là ký sinh trùng đơn bào gây bệnh ở người. Hai Entamoeba khác là E.dispar và E.moshkovskii cư trú trong ruột người có hình thái bên ngoài (dạng kén và thể tư dưỡng) giống hệt của E.histolytica nhưng không gây bệnh. Kén (còn gọi là nang) của E.histolytica sau khi được nuốt vào miệng đến dạ dày lớp vỏ kén mỏng đi, xuống đến ruột non thì thoát kén ra ngoài rồi tự phân đôi thành thể tư dưỡng. Một kén nở ra 8 thể tư dưỡng. Các thể tư dưỡng xuống đến ruột già cư trú ở đó. Trong khoảng 90% trường hợp chúng sinh sống ở lóp nhầy trên bề mặt ruột già, không xâm lấn vào thành ruột, do vậy không gây triệu chứng. Dần dà một số thể tư dưỡng hóa thành kén theo phân ra ngoài, chờ đợi để lây vào một ký chủ khác hoặc tự chết. Một số ít trường hợp chúng gây bệnh qua các bước: (i) bám dính vào tế bào niêm mạc ruột, (ii) kích hoạt cơ chế làm tế bào niêm mạc ruột chết (apoptosis), (iii) rồi thực bào xác tế bào niêm mạc đã chết để xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc. Tại đây chúng lôi kéo bạch cầu đa nhân đến đánh nhau, tạo thành ổ ap-xe nhỏ, đa số trường hợp chúng không đi qua khỏi lớp muscularis mucosae, chỉ tiếp tục ăn lan ra chung quanh khiến ổ ap-xe lớn lên dần; nhiều ổ ap-xe như thế có thể ăn thông vào nhau tạo thành ổ ap-xe lớn hơn nữa. Từ những tổn thương ở ruột già đôi khi E.histolytica chui vào trong lòng mạch máu, di chuyển đến những nơi ngoài ruột để gây bệnh (như ap-xe gan, ap-xe phổi, ap-xe não).

Đặc điểm dịch tễ học: Bệnh do E.histolytica là một bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển miền nhiệt đới. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 34-50 triệu trường hợp bệnh (có triệu chứng) hàng năm với khoảng 100.000 tử vong trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ xuất độ bệnh do E.histolytica là 1,2 trường hợp/100.000 dân/năm. Một khảo sát ở Thành phố Huế cho thấy xuất độ bệnh ap-xe gan do amip là 21 trường hợp/100.000 dân/năm.

Bệnh lây theo đường phân miệng (qua thức ăn, nước uống, hoặc bàn tay bẩn, hoặc qua sinh họat tình dục đồng tính nam-nam).

Lâm sàng: phần lớn trường hợp bệnh nhân chỉ tiêu lỏng không máu, kèm đau bụng, mệt mỏi; một số (khoảng 15-30%) diễn tiến đến hội chứng lỵ: đau bụng quặn dọc khung đại tràng, tiêu đàm máu, mót rặn, bệnh nhân thường không sốt. Các trường hợp ap-xe gan, phổi… ít gặp hơn. Chỉ khoảng 10% những bệnh nhân ap-xe gan có tiền sử kiết lỵ.

Cận lâm sàng: không có đáp ứng viêm toàn thân trong trường hợp tiêu chảy do E.histolytica. Bạch cầu máu không thay đổi, CRP không tăng, soi phân có nhiều hồng cầu và một ít bạch cầu. Soi trực tiếp thấy thể tư dưỡng của amip có giả túc và ăn hồng cầu mới xác định E.histolytica (E.dispar và E.moshkovskii không ăn hồng cầu vì không xâm lấn). Độ nhạy của soi phân trực tiếp chỉ khoảng 60%. Xét nghiệm Enzyme immunoassays (EIA) tìm kháng nguyên trong phân tươi có độ nhạy cao hơn và đặc thù cho E.histolytica. Huyết thanh chẩn đoán (tìm kháng thể) giúp chẩn đoán các trường hợp bệnh ngoài ruột (như ap-xe gan), trước kia dùng xét nghiệm ngưng kết hồng cầu gián tiếp, nay được thay bằng Enzyme immunoassays (EIA).

Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng (hội chứng lỵ không sốt, kéo dài dai dẳng), cận lâm sàng và dịch tễ học.

Điều trị: thuốc kháng amip: metronidazole

Phòng ngừa: vệ sinh ăn uống và sinh hoạt. Chưa có văc-xin.

3.3/ Tiêu chảy do Giardia

Tiêu chảy do Giardia là một bệnh nhiễm ký sinh trùng quan trọng ở nhiều nơi trên thế giới, trong các nước đang phát triển lẫn các nước đã phát triển. Nhiễm Giardia kéo dài có thể làm trẻ em chậm phát triển thể chất.

Tác nhân: Giardia lamblia là ký sinh trùng đơn bào có tiêm mao đã được phát hiện từ thế kỷ 17. Có 7 genotyp từ A đến G nhưng chỉ có genotyp A và B ký sinh và gây bệnh ở người. Các genotyp còn lại ký sinh trên các động vật khác.

Kén của G.lamblia hình bầu dục, kích thước 8 x 12 µm, chứa 4 nhân. Sau khi được nuốt vào qua khỏi dạ dày đến ruột non chúng thoát kén cho ra 2 thể tư dưỡng kích thước 5-7 µm X 10-12 µm . Mỗi thể tư dưỡng có hai nhân, 4 cặp tiêm mao và một đĩa hút ở bụng giúp chúng bám dính vào các tế bào niêm mạc ruột. Chúng sống ký sinh ở ruột non, sinh sản bằng cách tự phân đôi. Chúng gây tiêu chảy bằng cách bám vào niêm mạc ruột, lâu ngày làm ngắn các vi nhung mao khiến diện tích hấp thu của ruột giảm đi, đồng thời kích động một phản ứng viêm mạn tính tại chỗ với sự xuất hiện của tế bào lymphô ở lớp niêm mạc ruột. Không có bằng chứng chúng tiết độc tố hoặc xâm lấn. Một số thể tư dưỡng sau đó hóa kén ở đoạn cuối ruột non, rồi theo phân ra ngoài chờ dịp ký sinh vào ký chủ khác.

Đặc điểm dịch tễ học: Giardia có mặt khắp nơi trên thế giới. Liều gây bệnh nhỏ, chỉ cần hơn 10 kén là có thể gây nhiễm. Do vậy đôi khi có thể gây ra dịch lớn nếu nguồn nước hoặc thức ăn bị dây nhiễm kén Giardia. Ở Hoa Kỳ trung bình hàng năm có khoảng 20.000 người mắc bệnh do Giardia. Ở những nơi điều kiện vệ sinh kém thì trẻ em hay mắc nhất, đa phần không triệu chứng. Ở các nước có điều kiện vệ sinh tốt thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, số người mắc ít hơn nhưng đa phần có biểu hiện triệu chứng.

Lâm sàng: Nhiều bệnh nhân mắc G.lamblia không có biểu hiện lâm sàng. Thời gian ủ bệnh ở người có triệu khoảng 1-2 tuần. Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu lỏng (95%) phân màu xám, mùi thối, tự khỏi sau vài ba ngày hoặc có thể kéo dài nhiều tuần nhiều tháng. Đau bụng có trong 70% trường hợp. Phân nửa số bệnh nhân bị chướng bụng (sình bụng), no hơi, chán ăn và sụt cân. Ói xảy ra trong 30% trường hợp; sốt chỉ thấy trong khoảng 20% trường hợp. Đa số bệnh nhân không có dấu mất nước trên lâm sàng. Trường hợp rất hiếm Giardia có thể di chuyển lên ống mật hoặc ống tụy làm viêm túi mật, viêm tụy cấp.

Cận lâm sàng: Đếm tế bào máu thường không có thay đổi gì đặc biệt. Phân soi thường không thấy hồng cầu, bạch cầu.

Chẩn đoán: xác định chẩn đoán bằng cách phát hiện kén, thể tư dưỡng hoặc kháng nguyên kén Giardia trong phân. Nên thử phân 3 lần để tăng độ nhạy.

Điều trị: Metronidazole.

Phòng ngừa: không có văc-xin. Giữ vệ sinh là chủ yếu.

III.            TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Armon K. et al., An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management, Arch. Dis. Child. 85:132-142, 2001

2. King CK. et al., Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy,  MMWR Recomm Rep. 21;52(RR-16):1-16, Nov. 2003

3. World Health Organization, “The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers”. - 4th rev., Geneva, 2005.

4. Bộ Y tế, “Hướng dẫn Xử trí Tiêu Chảy Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em”, Hà Nội, 2009.

5. Blessmann J, et al., Epidemiology of amebiasis in a region of high incidence of amebic liver abscess in central Vietnam. Am J Trop Med Hyg,  66(5):578-83, May 2002.

6. Nguyen, T. V., et al, “'Etiology and epidemiology of diarrhea in children in Hanoi, Viet Nam”, Int J Infect Dis, 10 (4), 298-308, 2006.

7. Schroeder, G. N. and Hilbi, H., “Molecular pathogenesis of Shigella spp.:
controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion”,
Clin Microbiol Rev, 21 (1), 134-56, 2008.

8. Vinh H, et al. A changing picture of shigellosis in southern Vietnam: shifting species dominance, antimicrobial susceptibility and clinical presentation. BMC Infect Dis.;9:204, 15Dec 2009.

9. Vinh, H. “Chapter 3: Acute Childhood Diarrhoea: Shigella versus Rotavirus” trong “The changing epidemiology, clinical syndrome and antibiotic resistance patterns of shigellosis in Vietnamese children”, PhD thesis, The Open University, UK, August 2010.

10. WHO, Diarrheal diseases, Fact sheet No.330, April 2013, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ , truy cập 21/12/2014.

11. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in  Europe: Update 2014. J Ped Gastroentero Nutr  59 (1): 132–152 , July 2014

12. Katherine LA et al., The epidemiology and aetiology of diarrhoeal disease in infancy in southern Vietnam: a birth cohort study. Int J Infect Dis . pii: S1201-9712(15)00074-0, Mar 23 2015

13. Thompson CN et al., A prospective multi-center observational study of children hospitalized with diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam.  Am J Trop Med Hyg, pii: 14-0655, Mar 23 2015