TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

BS Hà Vinh soạn cho sinh viên y khoa

1/ Tiêu chảy do siêu vi

1.1/ Tiêu chảy do rotavirus

Tác nhân: Rotavirus là một RNAvirus. Vỏ ngoài của virus có 2 lọai protein giúp phân nhóm là G và P. Ở Việt Nam các typ thường gặp nhất là G1P8 và G2P4.

Đặc điểm dịch tễ học: Rotavirus đứng đầu trong các tác nhân gây tiêu chảy cấp dẫn đến mất nước ở các nước đang phát triển. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450.000 trẻ em dưới năm tuổi tử vong vì tiêu chảy do rotavirus. Hơn 90% trẻ em tới 3 tuổi đã từng mắc bệnh do rotavirus. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông ở các xứ lạnh; ở Việt Nam bệnh có quanh năm. Bệnh lây theo đường phân miệng.

Lứa tuổi hay gặp là dưới 3 tuổi, tập trung nhiều nhất ở khoảng 7-24 tháng tuổi.

Hình 1. Phân bố lứa tuổi trẻ tiêu chảy do rotavirus so với do Shigella (Theo 7)

Lâm sàng:thường thấy sốt, tiêu phân lỏng kèm ói. Số lần đi tiêu và số lượng phân thường khá nhiều, do vậy hay có dấu mất nước. Ít khi đau bụng. Hay gặp đi kèm biểu hiện viêm long hô hấp. Một số trẻ có hồng ban sẩn ở da bụng ngực, nhưng biến mất rất nhanh.

Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã loại bỏ các nguyên nhân gây tiêu chảy do vi trùng hoặc ký sinh trùng.

Cận lâm sàng: thường thấy bạch cầu máu không tăng, CRP bình thường; soi phân thường không có hồng cầu và bạch cầu, đôi khi thấy một ít bạch cầu trong phân. Để xác định tác nhân người ta có thể dùng que thử phân nhanh hoặc hoặc sắc ký miễn dịch để phát hiện rotavirus trong phân. Trên thực hành lâm sàng người ta thường không cần xác định rotavirus; xét nghiệm tìm tác nhân chỉ cần thiết khi điều tra vụ dịch hay trong các nghiên cứu.

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải.

Phòng ngừa: đã có hai loại văc-xin phòng ngừa:

-         Rotarix® sản xuất từ chủng rotavirus người G1P[8] đã làm giảm độc lực. Uống 2 liều lúc trẻ 2 tháng và 4 tháng tuổi.

-         Dựa trên nguyên tắc tương tự như Rotarix nhưng Văc-xin Rotavin-M1® do Trung tâm Nghiên cứu sản xuất văcxin và sinh phẩm y tế sản xuất dùng một chủng rotavirus người lưu hành tại Việt Nam. Uống 2 liều: liều đầu tiên cho uống khi trẻ được 6 - 10 tuần tuổi, liều thứ hai cách liều đầu tiên trong vòng hai tháng; cần cho trẻ uống liều thứ hai trước khi trẻ được 6 tháng tuổi.

-         Rotateq® là sản phẩm dùng 5 kháng nguyên của rotavirus người tổ hợp với rotavirus bò G1 G2 G3 G4 và P[8]. Uống 3 liều vào lúc trẻ được khoảng 2 tháng (6-12 tuần), 4 tháng, và 6 tháng tuổi.

1.2/ Tiêu chảy do norovirus

Tác nhân: Norovirus là virus thuộc họ Caliciviridae cùng với Sapovirus. Norovirus là virus không có vỏ bọc (non-envelop), do vậy chúng không bị tiêu diệt bởi các chế phẩm sát khuẩn nhanh có cồn.

Đặc điểm dịch tễ học: Norovirus đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp trẻ em ở Việt Nam. Ở Hoa Kỳ hiện nay norovirus là tác nhân virus hàng đầu gây ra các vụ dịch nhiễm trùng lây qua thức ăn. Bệnh lây theo đường phân miệng hoặc tiếp xúc với bề mặt bị dây bẩn bởi norovirus. Norovirus đôi khi có thể lây truyền qua đường không khí bỡi các hạt lơ lửng tạo ra khi người bệnh ói vọt quá mạnh. Vì tính chất dễ lây nên bệnh thường gây ra các vụ dịch ở những nơi tập trung đông người như các khu ký túc xá sinh viên, các tàu du lịch hạng sang. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi vì norovirus thay đổi kháng nguyên thường xuyên (giống virus cúm) nên miễn dịch không lâu dài.

Lâm sàng: ói là triệu chứng khởi đầu nổi bật, sau đó tiêu phân nước. Bệnh nhân có thể ói đơn thuần hoặc tiêu lỏng đơn thuần. Bệnh tự khỏi sau khoảng 72 giờ.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu không tăng, phân soi không có hồng cầu, bạch cầu.

Chẩn đoán: Có thể phát hiện kháng nguyên của norovirus trong phân bằng que test nhanh hoặc PCR (hiện nay chỉ dùng trong các nghiên cứu mà thôi).

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải.

Phòng ngừa: chưa có văc-xin. Chủ yếu giữ vệ sinh cá nhân, rửa tay với nước và xà phòng thường xuyên.

1.3/ Tiêu chảy do Astrovirus và Adenovirus 40/41
Bệnh rất ít khi gặp. Về lâm sàng chỉ có tiêu phân lỏng kèm ói không có gì đặc biệt. Chỉ phát hiện các tác nhân này trong các nghiên cứu.

2. Tiêu chảy do vi trùng

2.1/ Tiêu chảy do Shigella

Tác nhân: Shigella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Có 4 typ huyết thanh trong đó S.dysenteriae typ 1 là nguy hiểm nhất vì có thể gây thành dịch lớn và tử vong cao. Tại Việt Nam trước năm 2000 thì S.flexneri chiếm đa số. Từ sau năm 2000 đã có sự chuyển đổi typ huyết thanh thành S.sonnei chiếm đa số (>80% các chủng Shigella phân lập được). S.dysenteriae typ 1 không phát hiện tại Việt Nam trong những thập niên gần đây. Có hai ngoại độc tố ruột tiết ra bỡi các Shigella là Shigella Enterotoxin 1 (viết tắt ShET1, điều khiển bỡi gen set nằm trong nhiễm sắc thể Shigella) và ShET2 (điều khiển bỡi gen sen nằm trong plasmid) góp phần trong cơ chế gây bệnh. ShET1 do S.flexneri 2a tiết ra, còn ngoại độc tố ruột ShET2 được nhiều typ Shigella khác nhau tiết ra. Hai độc tố ShET1 và ShET2 được cho là cơ chế gây ra tiêu phân lỏng trong giai đoạn đầu của bệnh lý nhiễm trùng tiêu hóa do Shigella. Một độc tố nổi tiếng của Shigella là độc tố Shiga (còn gọi là verotoxin, verocytotoxin hoặc Shiga-like toxin) do S.dysenteriae typ 1 tiết ra (cũng có thể do Enterohemorrhagic E.coli EHEC tiết ra). Đây là độc tố gây độc tế bào làm vỡ hồng cầu, làm tổn thương tế bào mạch máu và tổn thương thận dẫn đến hội chứng tán huyết-tăng u rê huyết (Hemolytic Uremic Syndrome, viết tắt HUS). Trước kia người ta nghi ngờ độc tố Shiga gây ra bệnh cảnh não cấp trong bệnh lỵ trực trùng (còn được gọi là lỵ nhiễm độc thần kinh), nhưng cho đến hiện nay không có bằng chứng ủng hộ giả thuyết này. Bên cạnh việc tiết ra độc tố ruột, các Shigella còn gây bệnh bằng cách xâm lấn vào lớp dưới  niêm mạc ruột gây ra bệnh cảnh tiêu đàm máu.

Shigella gây bệnh theo cơ chế xâm lấn: (1) Shigella bám dính rồi được vận chuyển vào trong tế bào M trên niêm mạc ruột, (2) di chuyển đến mặt đáy tế bào M rồi chui ra ngoài, được đại thực bào tại chỗ bắt giữ, (3) đại thực bào chứa Shigella tiết ra interleukin 1-β kích hoạt đáp ứng viêm qua bạch cầu đa nhân, (4) đồng thời tiết interleukin-18 phát động đáp ứng miễn dịch, (5) cuối cùng Shigella khởi động quá trình đại thực bào tự chết (apoptosis) để chúng thoát ra ngoài, tiếp tục xâm nhập các tế bào niêm mạc ruột lân cận.

Đặc điểm dịch tễ học: Shigella là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em. Ở một số nơi như Bangladesh và Châu Phi bệnh do Shigella có thể gây ra các biến chứng như phình to đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon), phản ứng giả bạch cầu (leukemoid reaction) có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh lây qua đường phân – miệng; có thể lây trực tiếp người qua người thông qua các bàn tay không được rửa sạch. Ruồi cũng có thể giúp lây bệnh bằng cách mang vi trùng trong phân rồi đậu vào thức ăn không được che đậy. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ đã biết đi và biết tự bốc thức ăn đưa vào miệng.

Lâm sàng: phần lớn tiêu chảy do Shigella biểu hiện bệnh cảnh tiêu phân nước hoặc phân nước lợn cợn có ít nhầy; khoảng 1/3 trường hợp sau đó diễn tiến đến bệnh cảnh lỵ (tiêu đàm máu). Bệnh nhân thường có sốt tăng cao đột ngột (khiến một số trẻ bị sốt làm kinh), đau bụng. Mùi phân thường tanh, nhưng không tanh nhiều như trong bệnh dịch tả. Nhiều trẻ ói trước khi đi tiêu.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu thường tăng, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng. Phân soi có bạch cầu, hồng cầu.

Chẩn đoán: dựa vào tính chất phân nhầy, mùi tanh, hoặc bệnh cảnh hội chứng lỵ có sốt. Soi phân thấy có hồng cầu, bạch cầu nhiều. Cấy phân (trước khi cho kháng sinh) có thể mọc Shigella.

Điều trị: kháng sinh (Fluoroquinolone, Azithromycin uống hoặc ceftriaxone tiêm tĩnh mạch). Bù nước – điện giải. Ăn uống đủ chất bổ dưỡng không kiêng cữ.

Phòng ngừa: rửa tay (bằng xà phòng với nước) trước khi sửa soạn thức ăn, trước khi ăn, sau khi thay tã cho trẻ và sau khi đi vệ sinh là quan trọng nhất. Uống nước đã đun sôi; ăn thức ăn nấu chín; và đậy kỹ thức ăn tránh ruồi nhặng bâu vào. Đi tiêu vào hố xí. Rác và chất thải xử lý phù hợp qui định về vệ sinh.

Chưa có văc-xin hữu hiệu để phòng bệnh.

2.2/ Tiêu chảy do Salmonella

Tác nhân: Salmonella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Dựa vào các kháng nguyên bề mặt O và H người ta thấy có 4 nhóm huyết thanh gây bệnh ở người A, B, C, và D. Chúng có hai phương cách gây bệnh khác nhau: nhóm gây bệnh thương hàn là một nhiễm trùng toàn thân (xem thêm ở bài Thương hàn) và nhóm Salmonella không thương hàn (non-typhoidal Salmonella viết tắt NTS) chỉ gây bệnh ở đường ruột (tiêu chảy nhiễm trùng), đôi khi chúng xâm nhập vào máu trong một số trường hợp trẻ rất nhỏ tháng, trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch.

Các Salmonella không thương hàn có hai cơ chế gây bệnh: (i) gây bệnh bằng cách tiết ngoại độc tố ruột gây bệnh cảnh tiêu phân nước, (ii) gây bệnh bằng cách xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc ruột gây ra bệnh cảnh tiêu phân đàm máu.

Đặc điểm dịch tễ học: tiêu chảy do Salmonella không thương hàn đóng vai trò quan trọng trong các vụ dịch nhỏ gây ra bởi các thức ăn bị dây nhiễm. Tại Hoa kỳ trước đây nó đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây các vụ dịch nhiễm trùng truyền qua thức ăn (hiện nay norovirus đứng đầu). Các thực phẩm nguồn cung cấp Salmonella là trứng, thịt gà, rùa, … Tại Việt Nam, NTS cùng với Campylobacter và Shigella là ba tác nhân vi trùng gây bệnh quan trọng trong tiêu chảy trẻ em.

Lâm sàng: phần lớn bệnh nhân sốt, tiêu lỏng phân nước vàng, mùi thối hoặc không mùi, có thể gặp tiêu đàm máu và đau bụng.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu thường không tăng. Thường thấy có bạch cầu trong phân, có thể có hồng cầu trong phân.

Chẩn đoán: trên lâm sàng không phân biệt được với các tiêu chảy do vi trùng xâm lấn khác. Dựa vào yếu tố dịch tễ học (bệnh cảnh nhiều người cùng chung bữa ăn cùng mắc bệnh + thời gian ủ bệnh ngắn) để nghĩ tới. Xác định bằng cấy phân tìm thấy Salmonella.

Điều trị: chủ yếu là bù nước-điện giải. Kháng sinh có chỉ định khi tiêu có đàm máu; hoặc có biểu hiện nhiễm trùng huyết.

Phòng ngừa: giữ vệ sinh cá nhân và vệ sinh ăn uống.

2.3/ Tiêu chảy do E.coli

Tác nhân: E.coli là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Chúng có số lượng đông nhất trong số các vi khuẩn ái khí thường trú trong ruột người. Một số E.coli trong quá trình tiến hóa đã tiếp nhận các đặc tính di truyền khiến chúng có thể gây bệnh. Các E.coli có thể gây bệnh (i) nhiễm trùng đường ruột, (ii) nhiễm trùng đường tiểu, hoặc (iii) nhiễm trùng màng não ở trẻ sơ sinh.

Có 6 loại E.coli gây bệnh đường ruột:

-         Enterotoxigenic E.coli (ETEC): E.coli sinh độc tố ruột

-         Enteropathogenic E.coli (EPEC): E.coli gây bệnh ruột

-         Enterohemorrhagic E.coli (EHEC): E.coli gây xuất huyết ruột, còn gọi là Shiga toxin-producing E. coli (STEC)

-         Enteroaggregative E.coli (EAggEC): E.coli kết tập ruột

-         Diffuse adhering E.coli (DAEC): E.coli bám dính lan tỏa ở ruột

-         Enteroinvasive E.coli (EIEC): E.coli xâm lấn ruột

Trước kia người ta dựa vào tổ hợp kháng huyết thanh O và H để xác định chủng E.coli phân lập được thuộc nhóm gây bệnh nào; ngày nay người ta dựa vào sự có mặt của các gen quyết định tính gây bệnh để xác định, không kể E.coli đó có O và H nào. Năm 2011 ở Đức có một vụ dịch tiêu chảy phân máu gây thiếu máu và suy thận cấp cho hơn 2400 người trong đó 24 tử vong. Điều tra cho thấy vụ dịch này do một chủng E.coli nguyên trước đây là E.coli bám dính ruột theo phân loại dựa trên kháng nguyên O và H, nay tiếp nhận thêm gen tiết độc tố Verotoxin gây ra.

Đặc điểm dịch tễ học: E.coli sinh độc tố (ETEC) là một trong 4 tác nhân quan trọng gây tiêu chảy mất nước ở trẻ em các xứ đang phát triển. Ở các nước đã phát triển E.coli tiết độc tố Shiga là tác nhân quan trọng nhất trong các vụ dịch nhiễm trùng lây qua thức ăn (đặc biệt thức ăn nhanh hamburger dùng thịt bò xay sẵn).

Lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng đường ruột do E.coli gây ra rất đa dạng.

-         ETEC gây tiêu phân nước ở trẻ em và người đi du lịch. Thường bệnh nhân không sốt, có thể có đau bụng và ói.

-         EHEC thường nhất do chủng E.coli O157:H7 gây ra. Bệnh cảh tiêu phân nước không sốt lúc đầu, sau đo độc tố giống Shiga (Shiga-like toxin viết tắt SLT) do chúng tiết ra làm chết tế bào nội mạc mạch máu khiến các hồng cầu đi ngang qua bị biến dạng rồi vỡ dẫn đến thiếu máu tán huyết; khi mạch máu thận bị tổn thương sẽ dẫn đến suy thận cấp.

-         EIEC gây tiêu chảy phân đàm máu qua cơ chế xâm lấn tương tự như Shigella.

-         EPEC và DAEC gây tiêu chảy phân nước ở trẻ em qua cơ chế bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột rồi làm dẹt các vi nhung mao ruột (attachment / effacement) khiến diện tích hấp thu của ruột giảm đi gây tiêu chảy. EAggEC (EAEC) cũng gây bệnh theo cơ chế bám dính vào tế bào niêm mạc ruột rồi làm dẹt nhung mao ruột, đồng thời có thể tiết độc tố gây tiêu chảy có viêm (có bạch cầu trong phân). Các E.coli gây bệnh theo cơ chế bám dính / làm dẹt niêm mạc ruột thường là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy kéo dài cho trẻ em ở các nước đang phát triển.

Cận lâm sàng: thay đổi tùy loại E.coli gây bệnh.

Chẩn đoán: việc định danh E.coli trong phân bệnh nhân tiêu chảy rất phức tạp và tốn kém, do đó người ta không xét nghiệm định danh thường qui mà chỉ thực hiện trong các nghiên cứu hoặc khi điều tra các vụ dịch nhiễm trùng lây qua thức ăn.

Điều trị: bù nước và điện giải. Kháng sinh chỉ định cho một số trường hợp như tiêu đàm máu (lỵ trực trùng) do EIEC (vì trên thực tế không phân biệt được với lỵ do Shigella), tiêu chảy kéo dài do EAEC, tiêu chảy ở người đi du lịch (thường do ETEC). Nhưng kháng sinh chống chỉ định trong trường hợp tiêu phân máu do EHEC vì chúng có thể làm bệnh nặng thêm, dẫn đến hội chứng tán huyết-suy thận cấp.

Phòng ngừa: vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân là chủ yếu. Chưa có văc-xin phòng bệnh.

2.4/ Tiêu chảy do Campylobacter

Tác nhân: Campylobacter là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Campylobacteriacea, có hình cong (hình dấu phảy, hình chữ S, hình cánh chim hải âu), kích thước nhỏ 0,2-0,9 X 0,5-5 µm.

Giống Campylobacter có hơn 25 loài. Các loài gây bệnh ở người thường gặp là:

–     C.jejuni, C.coli: gây tiêu chảy (thường gặp)

–     C.upsaliensis, C.lari, C.hyointestinalis,C.concisus: gây tiêu chảy (ít gặp)

–     C.fetus: gây nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa (nhiễm trùng huyết).

Các Campylobacter gây tiêu chảy qua hai cơ chế: (i) tiết ra độc tố ruột gây tiêu phân nước, và (ii) xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc ruột gây bệnh cảnh tiêu đàm máu.

Đặc điểm dịch tễ học: bệnh do Campylobacter là bệnh truyền từ động vật sang người, và sau đó có thể từ người sang người. Campylobacter có ở ruột động vật, chủ yếu là gia cầm và gia súc (cả động vật hoang dã nữa). Chúng có thể sống thường trú không gây bệnh ở động vật, động vật là ổ chứa (reservoir) mầm bệnh. Chúng cũng có thể gây bệnh ở động vật. Chúng có thể còn sống trong phân 4 ngày sau khi ra khỏi ruột động vật. Khảo sát trên gia cầm, gia súc tại tỉnh Đồng Tháp cho thấy Campylobacter hiện diện trong phân của 54% heo, 32% gà và 24% vịt. Bệnh do Campylobacter là bệnh truyền theo đường phân-miệng: (i) đa số truyền gián tiếp qua thức ăn, chủ yếu do ăn thịt gia cầm, gia súc rửa không hợp vệ sinh/nấu không chín, hoặc do uống sữa không tiệt trùng, (ii) có thể truyền trực tiếp do người tiếp xúc với gia cầm sống sau đó không rửa sạch tay, hoặc lây truyền trực tiếp từ người qua người (nhưng rất hiếm gặp). Điều tra dịch tễ học cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc bệnh là: uống nước giếng, đến thăm hoặc sống ở trang trại nuôi gia súc, gia cầm, tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, chó mèo.

Phân bố: trên thế giới ở các nước đã phát triển Campylobacter là tác nhân đứng hàng đầu gây nhiễm trùng truyền qua thức ăn. Ở các nước đang phát triển số liệu chưa nhiều, nhưng qua các khảo sát riêng lẻ cho thấy Campylobacter chiếm từ 2% đến 20% trong tổng số các tác nhân tìm thấy ở các trẻ em bị tiêu chảy. Tại Việt Nam, trong khi theo dõi tại nhà một quần thể các trẻ từ thuở sơ sinh đến tròn 12 tháng, người ta thấy khi trẻ bị tiêu chảy thì Campylobacter chiếm 20% trong tổng các tác nhân phát hiện trong phân trẻ tiêu chảy, trong khi Salmonella chiếm 18% và Shigella chỉ chiếm 16% (Rotavirus đứng đầu 50%, norovirus đứng nhì 24%). Còn trong số các trẻ nhập viện vì tiêu chảy cấp tại thành phố Hồ Chí Minh Campylobacter (2,2%) đứng sau Salmonella (4%) và Shigella (3,4%).

Lâm sàng: Campylobacter gây ra ba bệnh cảnh lâm sàng:

-         Tiêu chảy nhiễm trùng: thường có sốt, đau bụng quặn, nhức đầu, đau cơ, ói mửa. Nghiên cứu ở Thái lan ghi nhận 1/3 các trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa do Campylobacter chỉ tiêu phân lỏng, 1/3 nữa tiêu phân có đàm, 1/3 còn lại tiêu phân đàm máu.

-         Viêm hạch mạc treo ruột: bệnh nhân có sốt, đau bụng hố chậu phải, có thể nhầm với viêm ruột thừa.

-         Nhiễm trùng huyết: chỉ do C.fetus subspecies fetus gây ra. Vì C.fetus có lớp protein bề mặt (Surface layer Protein còn gọi là S-layer) bao quanh giống như một lớp vỏ (envelop) giúp che phủ lớp LPS của vi khuẩn nên vi khuẩn không bị phát hiện lúc xâm nhập vào niêm mạc ruột (S-layer có vai trò tương tự vai trò kháng nguyên Vi trong cơ chế gây bệnh thương hàn của S.Typhi), do vậy chúng đi thẳng vào máu mà không bị các bạch cầu chặn lại.

-         Ngoài ra trong nhiễm trùng do Campylobacter còn có thể gặp các biến chứng viêm sau nhiễm trùng:

o   Hội chứng Guillain-Barré: xuất độ 1/2000 đợt nhiễm trùng, thường do C.jejuni typ O19 hoặc O41, xảy ra 1-3 tuần sau nhiễm trùng đường ruột, hay gặp ở người có HLA-B27. Cơ chế tự miễn do phản ứng chéo giữa protein vỏ vi khuẩn với lớp myelin của dây thần kinh.

o   Hội chứng ruột kích thích

o   Viêm khớp sau nhiễm trùng

o   Hội chứng Reiter (viêm khớp + viêm kết mạc + viêm niệu đạo)

Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng có bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng do vi trùng, dựa vào dịch tễ có ăn thịt hoặc tiếp xúc gia cầm gia súc, hoặc uống sữa không tiệt trùng để nghi ngờ bệnh do Campylobacter. Để xác định cần cấy phân tìm Campylobacter sử dụng môi trường cấy chuyên biệt. Trong các nghiên cứu người ta có thể dùng phản ứng hóa miễn dịch hoặc PCR để phát hiện Campylobacter trong phân. Chú ý phân biệt với viêm ruột thừa cấp khi tiêu chảy có đau bụng hố chậu phải.

Điều trị: bù nước điện giải. Dùng kháng sinh khi có bệnh cảnh tiêu đàm máu, nhiễm trùng huyết. Kháng sinh có thể chọn fluoroquinolone, azithromycin, cephalospotin thế hệ 3, aminoside, hoặc imipenem trong 7 ngày. Tính kháng thuốc của Campylobacter đang gia tăng.

Phòng bệnh: hiện chưa có văc-xin. Chú ý thực hành vệ sinh cá nhân và vệ sinh thực phẩm.

2.5/ Tiêu chảy do Yersinia enterocolitica

Tác nhân: Y.enterocolitica là vi khuẩn yếm khí tùy nhiệm, Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae.

Đặc điểm dịch tễ học: Y.enterocolitica thường gây bệnh tản phát, đôi khi gây dịch nhỏ, thường lây truyền qua ăn thức ăn là thịt heo không được nấu chín. Bệnhthường gặp ở trẻ em dưới 4 tuổi. Y.enterocolitica phát triển trong lòng ruột non và đoạn đầu ruột già. Chúng bám vào tế bào M ở niêm mạc ruột rồi đi ngang qua lớp tế bào niêm mạc đến lớp dưới  niêm mạc, tại đây chúng được thực bào và rồi nằm trong tế bào thực bào di chuyển đến hạch mạc treo, gây ra một đáp ứng viêm và đau bụng (do hạch mạc treo sưng). Yersinia cũng tiết ra ngoại độc tố Yersinia stable toxin (viết tắt Yst, có 3 loại Yst-a, Yst-b và Yst-c) góp phần gây ra tiêu chảy.

Lâm sàng: thường gặp bệnh cảnh tiêu chảy phân nước hoặc tiêu đàm máu có sốt, ói mửa và đau bụng; cận lâm sàng cho thấy có một đáp ứng viêm toàn thân. Bệnh có thể kéo dài 3-28 ngày.

Điều trị : bù nước và điện giải. Kháng sinh

Phòng ngừa: chưa có văc-xin. Chủ yếu giữ vệ sinh ăn uống và vệ sinh cá nhân.

2.6/ Tiêu chảy do Clostridium difficile

Tác nhân: C.difficile là trực khuẩn Gram dương, yếm khí không hoàn toàn, bình thường cũng có thể hiện diện trong ruột trẻ em (25-65% theo các nghiên cứu) và ở một tỉ lệ nhỏ hơn ở người lớn.

Đặc điểm dịch tễ học: C.difficile là tác nhân gây ra tiêu chảy liên quan đến sử dụng kháng sinh (thường là các kháng sinh phổ rộng như Clindamycin, Amoxycillin-clavulanate). Bệnh có thể xuất hiện trong cộng đồng, nhưng đa số là do lây lan trong bệnh viện. Hiện nay tiêu chảy do C.difficile là vấn đề thời sự của nhiễm trùng bệnh viện ở các nước phát triển. Hai ngoại độc tố được vi khuẩn tiết ra gây bệnh là độc tố độc tế bào (gây ra tiêu đàm máu) và độc tố ruột (gây tiêu chảy phân nước). Lâm sàng: biểu hiện thường gặp là tiêu chảy phân nước, tiêu chảy phân có nhầy máu; bệnh cảnh nặng nhất do C.difficile gây ra là viêm đại tràng giả mạc, có thể đưa đến sốc và tử vong. Soi phân có hồng cầu và bạch cầu.

Chẩn đoán: nghi ngờ dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và tình huống xuất hiện (sau kháng sinh phổ rộng, nằm bệnh viện nhiều ngày); xác định bằng cách tìm độc tố A và độc tố B trong phân hoặc cấy phân trong môi trường yếm khí.

Điều trị: bằng metronidazole hoặc vancomycin uống, nhưng hiện nay vi khuẩn kháng thuốc đã xuất hiện nhiều.

Phòng ngừa: chưa có văc-xin.

2.7/ Dịch tả

Tác nhân: trực khuẩm Gram âm Vibrio cholerae, lúc nhuộm có hình dấu phảy (nên còn gọi là phẩy khuẩn tả), di chuyển nhanh nhờ có một tiêm mao, có thể sống sót  trong nước và thức ăn khoảng một tuần. Chúng có thể tồn tại nhiều năm trong các động vật thân mềm ở vùng ven biển. Vi trùng  tả dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ và các chất diệt khuẩn thông thường.

V.cholerae  có hai kháng nguyên là kháng nguyên thân O và kháng nguyên tiêm mao H. Có hai nhóm huyết thanh (serogroup)  tùy thuộc vào kháng nguyên O là V.cholerae O1 và V.cholerae O139. Có hai sinh typ (biotypes) là sinh typ cổ điển và sinh typ Eltor. Mỗi sinh typ có ba typ huyết thanh (serotype) là Ogawa, Inaba và Hikojima. V.cholerae tiết ra ngoại độc tố tả. Ngoại độc tố tả gồm hai phần: phần B gắn vào thụ thể trên màng tế bào niêm mạc ruột non, xong đưa phần A vào bên trong tế bào. Vào trong tế bào độc tố tả phát động một chuỗi các phản ứng hóa học làm tăng c-AMP nội bào, từ đó ngăn cản sự hấp thu Na⁺ và gia tăng sự phân tiết Cl^-. NaCl hiện diện nhiều trong lòng ruột kéo theo nước => tiêu chảy.

Đặc điểm dịch tễ học: dịch tả chủ yếu là một bệnh lây truyền qua nước, sau đó là qua thức ăn. Nguồn lây là người, hoặc nước. Vi khuẩn vào người theo đường miệng. Lứa tuổi: ở vùng dịch tả lưu hành thì bệnh tả chủ yếu là bệnh ở trẻ em, nhưng khi xảy ra dịch thì trẻ em và người lớn đều mắc bệnh. Trẻ dưới 2 tuổi ít gặp mắc bệnh tả có lẽ do còn được hưởng bảo vệ từ sữa mẹ.

Lâm sàng: sau thời kỳ ủ bệnh (trung bình 24-48 giờ) bệnh nhân bắt đầu tiêu lỏng, ói mửa xuất hiện tiếp theo. Đặc tính phân tả: phân số lượng nhiều, toàn nước, màu trắng lợn cợn mảng đục (phân như “nước vo gạo”, mùi tanh nồng khó chịu (mùi tanh đặc trưng của bệnh tả). Bệnh nhân thường không sốt (chỉ sốt nhẹ sau khi mất nước nhiều do tiêu lỏng và ói). Có thể có đau cơ thành bụng (vì ói nhiều) và mỏi cơ toàn thân (vì mất điện giải), đôi khi vọp bẻ vì mất Calci. Đặc biệt bệnh nhân dịch tả có vài dấu hiệu hiếm khi thấy ở các bệnh khác là: bàn tay móp (giống bàn tay người giặt quần áo), giọng nói khào khào / tắt tiếng. Bệnh nhân tả thường vẫn tỉnh táo dù đã bắt đầu trụy mạch. Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong vì mất nước – điện giải nặng, vì toan chuyển hóa, vì suy thận cấp.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu không tăng, có thể có rối loạn điện giải (đặc biệt hạ Kali máu, hạ Calci máu), toan huyết chuyển hóa, tăng creatinine / urê máu khi có suy thận. Soi phân không thấy hồng cầu hoặc bạch cầu.

Chẩn đoán: dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng. Trường hợp lâm sàng điển hình mất nước nặng không sốt, tính chất phân như nước vo gạo, mùi tanh. Xác định bằng cấy phân mọc vi khuẩn tả.

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải kịp thời và đủ. Kháng sinh giúp (i) rút ngắn thời gian tiêu chảy, và (ii) ngăn chận không cho bệnh lây lan ra cộng đồng. Thuốc dùng là doxycyclin,  azithromycin, ciprofloxacin, hoặc erythromycin.

Bệnh nhân được ra viện khi (i) lâm sàng ổn định không còn triệu chứng, (ii) kết quả cấy phân tả âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.

Phòng ngừa:

- Cộng đồng: vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp nước sạch, vệ sinh thực phẩm: kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm, nước đá, nước giải khát.

 - Cá nhân: rửa tay với nước và xà phòng trước khi nấu ăn, trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh. Ăn chín, uống nước đã đun sôi, không ăn hải sản tươi sống, mắm tôm sống vì nguồn bệnh có thể ở trong đó.

- Sử dụng vắc-xin tả uống cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng. Hiện trên thế giới có hai loại vắc-xin tả uống Dukrol và Sanchol. Vắc-xin tả uống Sanchol (do liên doanh Shantha Biotechnics-Sanofi Pasteur, Ấn độ sản xuất)  đã được chứng minh giúp dập dịch tả khi được triển khai cùng với các biện pháp chống dịch khác (phiên bản vắc-xin này ở Việt Nam là mORCVAX do công ty VaBiotech sản xuất).

3. Tiêu chảy do ký sinh trùng

3.1/ Tiêu chảy do Cryptosporidium

Bệnh tiêu chảy do Cryptosporidium được quan tâm nhiều từ khi có dịch AIDS vì nó là một tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở người suy giảm miễn dịch. Thực ra nó cũng là tác nhân gây tiêu chảy mất nước quan trọng ở trẻ em các nước đang phát triển kể cả khi trẻ không bị AIDS.

Tác nhân: Cryptosporidium thuộc họ Cryptosporidiidae. Những loài gây bệnh thường gặp ở người là C.hominis và C.parvum.

Đặc điểm dịch tễ học: Cryptosporidium là bệnh lây truyền qua thức ăn, qua nước, hoặc lây truyền trực tiếp người qua người. Ổ chứa C.hominis là người, của C.parvum là người và súc vật. Cryptosporidium kháng lại các hóa chất khử trùng thông dụng như clorine, liều gây bệnh ID₂₅ lại thấp (chỉ cần 100 oocyst) nên dễ gây ra các vụ dịch. Vụ dịch lây truyền qua nước quan trọng nhất trong lịch sử Hoa Kỳ xảy ra vào năm 1993 ở Milwauki, tiểu bang Wisconsin, gây bệnh tiêu chảy cho 403.000 người trong đó tử vong 112 người. Các thức ăn có thể liên quan tới vụ dịch là sữa tươi không tiệt trùng, xà lách trộn, rau sống, và hải sản sống bị dây nhiễm phân người / phân súc vật. Lứa tuổi thường gặp là trẻ em dưới 2 tuổi ở các nước đang phát triển, trẻ lớn hơn 5 tuổi và người lớn ở các nước đã phát triển.

Oocyst của Cryptosporidium khi vào đến ruột non sẽ nở thành thể tư dưỡng, xâm nhập vào tế bào niêm mạc (kể cả tế bào M) của ruột non và ruột già; làm teo các vi nhung mao (khiến chức năng hấp thu của ruột bị giảm), động viên nhiều tế bào lympho và một số ít bạch cầu đa  nhân trung tính tới nơi để ngăn chận; phản ứng viêm tại chỗ xảy ra, các cytokine hướng viêm được sản xuất nhiều hơn; tất cả điều đó làm giảm hấp thu Na⁺ và tăng phân tiết Cl^-, gây ra tiêu chảy theo cơ chế phân tiết khiến có thể mất nhiều nước – điện giải một cách nhanh chóng.

Lâm sàng: Cryptosporidium gây bệnh tiêu chảy phân nước, thường có nôn/buồn nôn, đau bụng, một số ít bệnh nhân bị sốt. Ở người không suy giảm miễn dịch tại các nước đã phát triển thì bệnh tự khỏi trong vòng 14 ngày. Trẻ em không suy giảm miễn dịch ở các nước đang phát triển đa phần nhiễm Crytosporidium không triệu chứng, số ít bị tiêu chảy phân nước, có thể kèm ói, đau bụng, và thường tự khỏi sau 1-2 tuần. Số rất ít diễn tiến kéo dài hơn 2 tuần đưa đến suy dinh dưỡng, thấp còi, và chậm phát triển trí tuệ.

Bệnh ở người suy giảm miễn dịch có biểu hiện nặng hơn với tiêu chảy mất nước nhiều, sốt, nôn / buồn nôn, chán ăn, đau bụng, đau cơ, ho, vàng da do viêm ống mật, viêm tụy. Tiêu chảy thường rất khó trị, kéo dài, tái đi tái lại dẫn đến suy kiệt rồi tử vong.

Cận lâm sàng: bạch cầu máu thường không tăng; hiếm khi có hồng cầu hoặc bạch cầu khi xét nghiệm phân soi.

Chẩn đoán: dựa vào yếu tố lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm phân. Nhuộm phân bằng phương pháp nhuộm kháng acid Ziehl-Nielsen cải tiến, nhuộm huỳnh quang, hoặc tìm kháng nguyên bằng ELISA, PCR.

Điều trị: chủ yếu là bù nước – điện giải và dinh dưỡng đầy đủ. Với người không suy giảm miễn dịch thường không có chỉ định thuốc kháng sinh hoặc kháng ký sinh trùng. Nitazoxanite là thuốc có nhiều hứa hẹn làm hết tiêu chảy và giảm thải Cryptosporidium trong phân ở trẻ em và người lớn không suy giảm miễn dịch. Người suy giảm miễn dịch do AIDS phải được điều trị kháng retrovirus mới có thể làm giảm triệu chứng. Nitazoxanite không rút ngắn thời gian tiêu chảy ở người suy giảm miễn dịch nhưng giúp làm sạch Cryptosporidium trong phân.

Phòng ngừa: chưa có văc-xin. Vệ sinh cá nhân (rửa tay) tránh lây nhiễm từ người qua người.

 

3.2/ Tiêu chảy do E.histolytica

Ký sinh trùng đơn bào Entamoeba gây nhiễm hoặc định cư trong ruột của khoảng 10% dân số toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Đa số các trường hợp (90%) chúng không gây triệu chứng. Một số ít loài xâm lấn có thể gây tiêu chảy, kiết lỵ, hoặc áp-xe ở các cơ quan khác trong cơ thể.

Tác nhân: E.histolytica là ký sinh trùng đơn bào gây bệnh ở người. Hai Entamoeba khác là E.dispar và E.moshkovskii cư trú trong ruột người có hình thái bên ngoài (dạng kén và thể tư dưỡng) giống hệt của E.histolytica nhưng không gây bệnh. Kén (còn gọi là nang) của E.histolytica sau khi được nuốt vào miệng đến dạ dày lớp vỏ kén mỏng đi, xuống đến ruột non thì thoát kén ra ngoài rồi tự phân đôi thành thể tư dưỡng. Một kén nở ra 8 thể tư dưỡng. Các thể tư dưỡng xuống đến ruột già cư trú ở đó. Trong khoảng 90% trường hợp chúng sinh sống ở lóp nhầy trên bề mặt ruột già, không xâm lấn vào thành ruột, do vậy không gây triệu chứng. Dần dà một số thể tư dưỡng hóa thành kén theo phân ra ngoài, chờ đợi để lây vào một ký chủ khác hoặc tự chết. Một số ít trường hợp chúng gây bệnh qua các bước: (i) bám dính vào tế bào niêm mạc ruột, (ii) kích hoạt cơ chế làm tế bào niêm mạc ruột chết (apoptosis), (iii) rồi thực bào xác tế bào niêm mạc đã chết để xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc. Tại đây chúng lôi kéo bạch cầu đa nhân đến đánh nhau, tạo thành ổ ap-xe nhỏ, đa số trường hợp chúng không đi qua khỏi lớp muscularis mucosae, chỉ tiếp tục ăn lan ra chung quanh khiến ổ ap-xe lớn lên dần; nhiều ổ ap-xe như thế có thể ăn thông vào nhau tạo thành ổ ap-xe lớn hơn nữa. Từ những tổn thương ở ruột già đôi khi E.histolytica chui vào trong lòng mạch máu, di chuyển đến những nơi ngoài ruột để gây bệnh (như ap-xe gan, ap-xe phổi, ap-xe não).

Đặc điểm dịch tễ học: Bệnh do E.histolytica là một bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển miền nhiệt đới. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 34-50 triệu trường hợp bệnh (có triệu chứng) hàng năm với khoảng 100.000 tử vong trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ xuất độ bệnh do E.histolytica là 1,2 trường hợp/100.000 dân/năm. Một khảo sát ở Thành phố Huế cho thấy xuất độ bệnh ap-xe gan do amip là 21 trường hợp/100.000 dân/năm.

Bệnh lây theo đường phân miệng (qua thức ăn, nước uống, hoặc bàn tay bẩn, hoặc qua sinh họat tình dục đồng tính nam-nam).

Lâm sàng: phần lớn trường hợp bệnh nhân chỉ tiêu lỏng không máu, kèm đau bụng, mệt mỏi; một số (khoảng 15-30%) diễn tiến đến hội chứng lỵ: đau bụng quặn dọc khung đại tràng, tiêu đàm máu, mót rặn, bệnh nhân thường không sốt. Các trường hợp ap-xe gan, phổi… ít gặp hơn. Chỉ khoảng 10% những bệnh nhân ap-xe gan có tiền sử kiết lỵ.

Cận lâm sàng: không có đáp ứng viêm toàn thân trong trường hợp tiêu chảy do E.histolytica. Bạch cầu máu không thay đổi, CRP không tăng, soi phân có nhiều hồng cầu và một ít bạch cầu. Soi trực tiếp thấy thể tư dưỡng của amip có giả túc và ăn hồng cầu mới xác định E.histolytica (E.dispar và E.moshkovskii không ăn hồng cầu vì không xâm lấn). Độ nhạy của soi phân trực tiếp chỉ khoảng 60%. Xét nghiệm Enzyme immunoassays (EIA) tìm kháng nguyên trong phân tươi có độ nhạy cao hơn và đặc thù cho E.histolytica. Huyết thanh chẩn đoán (tìm kháng thể) giúp chẩn đoán các trường hợp bệnh ngoài ruột (như ap-xe gan), trước kia dùng xét nghiệm ngưng kết hồng cầu gián tiếp, nay được thay bằng Enzyme immunoassays (EIA).

Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng (hội chứng lỵ không sốt, kéo dài dai dẳng), cận lâm sàng và dịch tễ học.

Điều trị: thuốc kháng amip: metronidazole

Phòng ngừa: vệ sinh ăn uống và sinh hoạt. Chưa có văc-xin.

3.3/ Tiêu chảy do Giardia

Tiêu chảy do Giardia là một bệnh nhiễm ký sinh trùng quan trọng ở nhiều nơi trên thế giới, trong các nước đang phát triển lẫn các nước đã phát triển. Nhiễm Giardia kéo dài có thể làm trẻ em chậm phát triển thể chất.

Tác nhân: Giardia lamblia là ký sinh trùng đơn bào có tiêm mao đã được phát hiện từ thế kỷ 17. Có 7 genotyp từ A đến G nhưng chỉ có genotyp A và B ký sinh và gây bệnh ở người. Các genotyp còn lại ký sinh trên các động vật khác.

Kén của G.lamblia hình bầu dục, kích thước 8 x 12 µm, chứa 4 nhân. Sau khi được nuốt vào qua khỏi dạ dày đến ruột non chúng thoát kén cho ra 2 thể tư dưỡng kích thước 5-7 µm X 10-12 µm . Mỗi thể tư dưỡng có hai nhân, 4 cặp tiêm mao và một đĩa hút ở bụng giúp chúng bám dính vào các tế bào niêm mạc ruột. Chúng sống ký sinh ở ruột non, sinh sản bằng cách tự phân đôi. Chúng gây tiêu chảy bằng cách bám vào niêm mạc ruột, lâu ngày làm ngắn các vi nhung mao khiến diện tích hấp thu của ruột giảm đi, đồng thời kích động một phản ứng viêm mạn tính tại chỗ với sự xuất hiện của tế bào lymphô ở lớp niêm mạc ruột. Không có bằng chứng chúng tiết độc tố hoặc xâm lấn. Một số thể tư dưỡng sau đó hóa kén ở đoạn cuối ruột non, rồi theo phân ra ngoài chờ dịp ký sinh vào ký chủ khác.

Đặc điểm dịch tễ học: Giardia có mặt khắp nơi trên thế giới. Liều gây bệnh nhỏ, chỉ cần hơn 10 kén là có thể gây nhiễm. Do vậy đôi khi có thể gây ra dịch lớn nếu nguồn nước hoặc thức ăn bị dây nhiễm kén Giardia. Ở Hoa Kỳ trung bình hàng năm có khoảng 20.000 người mắc bệnh do Giardia. Ở những nơi điều kiện vệ sinh kém thì trẻ em hay mắc nhất, đa phần không triệu chứng. Ở các nước có điều kiện vệ sinh tốt thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, số người mắc ít hơn nhưng đa phần có biểu hiện triệu chứng.

Lâm sàng: Nhiều bệnh nhân mắc G.lamblia không có biểu hiện lâm sàng. Thời gian ủ bệnh ở người có triệu khoảng 1-2 tuần. Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu lỏng (95%) phân màu xám, mùi thối, tự khỏi sau vài ba ngày hoặc có thể kéo dài nhiều tuần nhiều tháng. Đau bụng có trong 70% trường hợp. Phân nửa số bệnh nhân bị chướng bụng (sình bụng), no hơi, chán ăn và sụt cân. Ói xảy ra trong 30% trường hợp; sốt chỉ thấy trong khoảng 20% trường hợp. Đa số bệnh nhân không có dấu mất nước trên lâm sàng. Trường hợp rất hiếm Giardia có thể di chuyển lên ống mật hoặc ống tụy làm viêm túi mật, viêm tụy cấp.

Cận lâm sàng: Đếm tế bào máu thường không có thay đổi gì đặc biệt. Phân soi thường không thấy hồng cầu, bạch cầu.

Chẩn đoán: xác định chẩn đoán bằng cách phát hiện kén, thể tư dưỡng hoặc kháng nguyên kén Giardia trong phân. Nên thử phân 3 lần để tăng độ nhạy.

Điều trị: Metronidazole.

Phòng ngừa: không có văc-xin. Giữ vệ sinh là chủ yếu.

III.            TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Armon K. et al., An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management, Arch. Dis. Child. 85:132-142, 2001

2. King CK. et al., Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy,  MMWR Recomm Rep. 21;52(RR-16):1-16, Nov. 2003

3. World Health Organization, “The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers”. - 4th rev., Geneva, 2005.

4. Bộ Y tế, “Hướng dẫn Xử trí Tiêu Chảy Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em”, Hà Nội, 2009.

5. Blessmann J, et al., Epidemiology of amebiasis in a region of high incidence of amebic liver abscess in central Vietnam. Am J Trop Med Hyg,  66(5):578-83, May 2002.

6. Nguyen, T. V., et al, “'Etiology and epidemiology of diarrhea in children in Hanoi, Viet Nam”, Int J Infect Dis, 10 (4), 298-308, 2006.

7. Schroeder, G. N. and Hilbi, H., “Molecular pathogenesis of Shigella spp.:
controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion”,
Clin Microbiol Rev, 21 (1), 134-56, 2008.

8. Vinh H, et al. A changing picture of shigellosis in southern Vietnam: shifting species dominance, antimicrobial susceptibility and clinical presentation. BMC Infect Dis.;9:204, 15Dec 2009.

9. Vinh, H. “Chapter 3: Acute Childhood Diarrhoea: Shigella versus Rotavirus” trong “The changing epidemiology, clinical syndrome and antibiotic resistance patterns of shigellosis in Vietnamese children”, PhD thesis, The Open University, UK, August 2010.

10. WHO, Diarrheal diseases, Fact sheet No.330, April 2013, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ , truy cập 21/12/2014.

11. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in  Europe: Update 2014. J Ped Gastroentero Nutr  59 (1): 132–152 , July 2014

12. Katherine LA et al., The epidemiology and aetiology of diarrhoeal disease in infancy in southern Vietnam: a birth cohort study. Int J Infect Dis . pii: S1201-9712(15)00074-0, Mar 23 2015

13. Thompson CN et al., A prospective multi-center observational study of children hospitalized with diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam.  Am J Trop Med Hyg, pii: 14-0655, Mar 23 2015

Tiêu Chảy Nhiễm Trùng 2015

Tiêu Chảy Nhiễm Trùng

BS Hà Vinh soạn cho sinh viên Y khoa

Cập nhật 2015

I.                  ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ:

Các tác nhân vi sinh vật khi đi vào ống tiêu hóa con người có thể gây bệnh theo hai tình huống: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào máu đến các cơ quan khác trong cơ thể để gây bệnh toàn thân (ví dụ: bệnh thương hàn), (ii) gây bệnh nhiễm trùng khu trú tại đường tiêu hóa (ví dụ bệnh lỵ trực trùng).

Tiêu chảy nhiễm trùng là những nhiễm trùng đường tiêu hóa trong đó tiêu chảy là triệu chứng nổi bật. Như vậy tiêu chảy nhiễm trùng không bao gồm các nhiễm trùng tiêu hóa không gây ra tiêu chảy (ví dụ như nhiễm Helicobacter pylori). Viêm dạ dày – ruột (gastroenteritis) là thuật ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc dù trong đa số trường hợp dạ dày không bị tổn thương. Một số trường hợp nhiễm trùng ở khu vực tai – mũi – họng hoặc viêm phổi, viêm da mủ, nhiễm trùng tiểu cũng có thể gây ra tiêu chảy phản ứng do nhiễm trùng ngoài ruột.

1/ Tiêu chảy: định nghĩa trường hợp bệnh tiêu chảy của Tổ chức Y tế Thế giới là “tiêu phân lỏng không thành khuôn  ≥ 3 lần trong 24 giờ, hoặc đi tiêu ít nhất có một lần phân đàm máu”.

Về phương diện sinh lý, mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150g nước (tương đương 150 ml nước). Do vậy khi lượng nước trong phân > 200 ml/ngày ở người lớn (> 5ml/kg thể trọng/ ngày ở trẻ em) ta có tiêu chảy.

Tiêu chảy được phân làm 3 loại tùy theo khoảng thời gian bị bệnh: tiêu chảy trong vòng 2 tuần được gọi là tiêu chảy cấp, tiêu chảy hơn 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài; tiêu chảy quá 30 ngày được gọi là tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính thường có nhiều đợt tiêu chảy trong năm). Tiêu chảy cấp thường do tác nhân vi sinh vật (chủ yếu là virus và vi trùng), vấn đề cần chú ý là mất nước-điện giải; tiêu chảy kéo dài thường do ký sinh trùng hoặc do vi trùng điều trị khó khăn, vấn đề chủ yếu là suy dinh dưỡng.

Hai bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước và tiêu đàm máu.

2/ Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn: nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (còn gọi là ngộ độc thực phẩm) bao gồm những trường hợp có ói ± tiêu chảy hoặc triệu chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc tố (ví dụ: cá nóc chứa độc tố), hoặc (ii) thức ăn có chứa vi trùng đã phát triển và sinh độc tố trong đó (Ví dụ S.aureus sản xuất ngoại độc tố ruột trong sữa không khử trùng). Đặc điểm của nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn là bệnh rất cấp tính (thời gian ủ bệnh ngắn), nhiều người cùng ăn một món ăn / bữa ăn cùng bị bệnh. Trong thực tế, rất nhiều khi thức ăn bị dây bẩn chứa một số lượng lớn vi trùng nên có thể gây ra triệu chứng sau một thời gian ủ bệnh rất ngắn (dưới 24 giờ) và khiến nhiều người ăn chung bữa ăn cùng bị bệnh (Ví dụ: do các vi trùng Salmonella không thương hàn). Mặc dù trong trường hợp này thức ăn chỉ là phương tiện chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào cơ thể bệnh nhân, nhưng vì bệnh rất cấp tính và nhiều người cùng ăn cùng bị bệnh nên thường vẫn được quen gọi là nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn.

Hình 1. Trùng lắp giữa khái niệm nhiễm trùng tiêu hóa và ngộ độc thức ăn

Vì có sự trùng lắp giữa hai khái niệm nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn nên ngày nay người ta có khuynh hướng hạn chế dùng cụm từ “nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn”, thay vào đó là cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (food-borne infections) hoặc “bệnh truyền qua thức ăn” (food-borne illness).

II.        DỊCH TỄ HỌC:

Các bệnh tiêu chảy là tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới, các bệnh tiêu chảy hàng năm giết chết khoảng 700.000 trẻ, đứng hàng thứ hai trong số các nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ em từ một tháng đến 5 tuổi (đứng sau viêm phổi).

Mùa: Phần lớn các bệnh tiêu chảy là bệnh tản phát xảy ra quanh năm, một số có thể gây thành dịch mà trong đó nguy hiểm nhất là bệnh dịch tả. Ở các xứ ôn đới tiêu chảy do rotavirus xảy ra dịch trong mùa đông, còn ở các xứ nhiệt đới chúng xuất hiện quanh năm.

Lứa tuổi: thường gặp là trẻ dưới 5 tuổi. Trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ bú bình. Rotavirus thường gặp ở lứa tuổi 6-24 tháng; norovirus lại thường gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ lớn và người lớn.

Cơ địa: trẻ suy dinh dưỡng, người suy giảm miễn dịch dễ bị tiêu chảy nhiễm trùng hơn người bình thường; trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ bú bình.

Đường lây truyền: tiêu chảy nhiễm trùng chủ yếu lây qua đường phân-miệng. Thức ăn nước uống bị dây bẩn bởi phân người hay động vật sẽ mang các tác nhân vi sinh vật vào miệng rồi xuống ống tiêu hóa gây bệnh. Bàn tay không được rửa sạch của con người là phương tiện quan trọng đưa các tác nhân vi sinh vào đường tiêu hóa. Ruồi cũng có thể là phương tiện mang vi khuẩn làm dây bẩn thức ăn không được che đậy. Norovirus đôi khi có thể lây truyền qua không khí khi có bệnh nhân ói mạnh tạo ra một số hạt lơ lửng có chứa norovirus, những hạt này theo không khí vào miệng người khác rồi xuống đường tiêu hóa gây bệnh.

III.           TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH:

     1/ Tác nhân gây bệnh: Tiêu chảy nhiễm trùng do nhiều tác nhân vi sinh khác nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là virus, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), còn các ký sinh trùng và nấm chiếm tỉ lệ rất nhỏ. Một nghiên cứu gần đây tại các quốc gia Châu Phi, Châu Á cho thấy bốn tác nhân quan trọng nhất gây ra tiêu chảy mất nước trung bình – nặng ở các nước đang phát triển là rotavirus, Shigella, Cryptosporidium và E.coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic E.coli viết tắt ETEC).

Bảng 1 đưa ra một con số để tham khảo dựa trên kết quả những nghiên cứu gần đây tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.

Bảng 1. Các tác nhân tiêu chảy thường gặp tại Việt Nam (theo 5, 7, 9, và 10) Virus Rotavirus 30% - 45% Norovirus 8% - 15% Vi trùng Shigella spp. 3% - 9% Salmonella non-typhoid 3% - 7% Campylobacter spp. 4% E.coli 1% - 9% C.difficile 0,5% Ký sinh trùng Cryptosporidium spp. 0,5% E.histolytica 0,2% Không phát hiện 25% - 40%

2/ Số lượng tác nhân vi sinh vật và biểu hiện tiêu chảy:

Mỗi tác nhân gây bệnh khi vào cơ thể người cần hiện diện với một số lượng tối thiểu nào đó mới có thể bắt đầu gây bệnh (bảng 2). Những tác nhân cần một số lượng nhỏ đã đủ gây bệnh như Shigella, Norovirus có thể dễ dàng lây trực tiếp từ người qua người. Bảng 2. Liều gây bệnh 25% (ID25) của các tác nhân gây bệnh đường ruột Tác nhân                                 ID25 Shigella spp. / E.coli O157:H7         10-100 Giardia / Cryptosporidium       30-100 Norovirus                                100 Salmonella                               103 – 105 Campylobacter                        103 – 106 V.cholearae                             106 ETEC                                                108

3/ Cơ chế gây tiêu chảy:

Trong trạng thái bình thường mỗi ngày hệ tiêu hóa con người tiếp nhận khoảng 9 lít dịch từ thức ăn thức uống và từ các tuyến tiêu hóa tiết ra. Sau khi đi qua toàn bộ ống tiêu hóa dịch được hấp thu còn lại khoảng 150ml trong phân. Khi lượng nước trong phân nhiều hơn 200ml/24 giờ (nhiều hơn 5ml/kg thể trọng trẻ em) ta có tình trạng tiêu chảy.

Các tế bào niêm mạc ruột có chức năng tiêu hóa và hấp thu ở phần đỉnh và phân tiết ở phần hốc của nhung mao ruột.

Tiêu chảy có thể xảy ra do mất quân bình giữa chức năng phân tiết và hấp thu của ống tiêu hóa thông qua các cơ chế chính: (i) giảm hấp thu, (ii) tăng phân tiết , (iii) xâm lấn vào thành ruột.

(i) Tiêu chảy do giảm hấp thu: Khi các tế bào niêm mạc ruột bị tổn thương (do virus  xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột chết rơi ra khiến cho vi nhung mao ngắn lại à diện tích hấp thu giảm đi; hay vi trùng hoặc ký sinh trùng bám dính làm bẹt các vi nhung mao trên tế bào niêm mạc ruột cũng làm diện tích hấp thu giảm đi) thì khả năng hấp thu nước và điện giải của ruột bị suy giảm, hậu quả là các chất dinh dưỡng không được hấp thu vào máu mà tồn đọng trong lòng ruột khiến cho áp lực thẩm thấu trong lòng ruột tăng, kéo theo nước đi ra ngoài thành tiêu chảy (nên còn gọi là tiêu chảy do tăng thẩm thấu, nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu). Ngoài ra khi các vi sinh vật tấn công niêm mạc ruột (bằng cách này hay cách khác), chúng cũng kích thích làm nhu động ruột tăng lên khiến các chất trong lòng ruột được đẩy đi nhanh hơn theo hướng về phía hậu môn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn, do đó góp phần tạo nên tiêu chảy.

(ii) Tiêu chảy do tăng phân tiết : Trong trường hợp này dưới tác động của ngoại độc tố ruột (hay chất tương tự) hoạt động phân tiết của các tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt quá khả năng hấp thu của ruột nên sẽ có lượng dịch tồn đọng trong lòng ruột theo phân ra ngoài thành tiêu chảy (tiêu chảy do phân tiết). Ví dụ điển hình là bệnh tả do vi khuẩn V.cholerae tiết độc tố tả. Các ngoại độc tố ruột thúc đẩy tế bào niêm mạc ruột tiết Cl^- vào lòng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na⁺ từ lòng ruột vào máu. Hậu quả là Na⁺Cl^- gia tăng trong lòng ruột, hút nước theo chúng rồi đi ra ngoài thành tiêu chảy. Rotavirus cũng tiết ra một protein là NS4 (non-structural protein 4) có thể làm mở kênh Calcium khiến cho ruột tăng tiết giống như khi bị tác động bởi các độc tố ruột.

 (iii) Tiêu chảy do xâm lấn là cách gây bệnh do các tác nhân xâm nhập qua lớp tế bào niêm mạc, rồi di chuyển đến lớp dưới niêm mạc gây tình trạng viêm. Đại thực bào và bạch cầu đa nhân được động viên đến nơi bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ khiến tổ chức mô bị tiêu hủy tạo ra những ổ ap-xe nhỏ, mạch máu nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu rơi vào lòng ruột theo phân ra ngoài; khi đó hồng cầu, bạch cầu có thể được phát hiện khi soi phân dưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm tại chỗ không đủ mạnh để làm vỡ mạch máu nên chỉ có bạch cầu xuất hiện trong phân chứ không có hồng cầu). Điển hình của cơ chế tiêu chảy xâm lấn là tiêu chảy do Shigella.

Một số tác nhân gây bệnh như EHEC gây bệnh bằng cách tiết độc tố độc tế bào (cytotoxic toxin) làm hủy hoại tế bào niêm mạc ruột cũng gây ra tiêu chảy có máu kèm với đáp ứng viêm tại ruột tương tự như trường hợp tiêu chảy xâm lấn.

Một tác nhân gây bệnh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều cơ chế khác nhau.

Ví dụ:

·        Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 cơ chế: (i) giảm hấp thu: do virus xâm nhập – sinh đẻ (multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm các tế bào này chết rụng vào lòng ruột, (ii) protein NS4 (non-structural protein 4) của rotavirus cũng có tác dụng giống một ngoại độc tố ruột kích thích ruột tăng phân tiết.

·        Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu dưới tác dụng của ngoại độc tố Shigella (Shigella EnteroToxin1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii) sau đó vi trùng xuống đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội chứng lỵ (tiêu đàm máu, đau bụng, mót rặn).

 III.           LÂM SÀNG

Những biểu hiện của các bệnh tiêu chảy:

Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy) hoặc có máu. Phân mùi tanh thường gặp trong những trường hợp tiêu chảy do vi trùng (ví dụ: dịch tả, bệnh do Shigella). Phân màu nâu, hoặc đen chứng tỏ có máu trong phân.

Ói có thể xuất hiện đầu tiên, cùng lúc, hoặc sau khi đã tiêu lỏng nhiều.

Đau bụng thường gặp trong những trường hợp nhu động ruột tăng cao (ví dụ tiêu chảy do norovirus) hoặc trong trường hợp tiêu chảy do tác nhân xâm lấn vào thành ruột (ví dụ tiêu chảy do Shigella, do Salmonella, do Campylobacter); đau bụng dọc khung đại tràng là biểu hiện của tổn thương ở ruột già, mót rặn là biểu hiện của tổn thương ở trực tràng.

Những biểu hiện của tình trạng mất nước – điện giải cần được chú ý: lúc đầu bệnh nhân khát nước, rồi sau đó uống nước háo hức khi mất nước nhiều hơn. Khám thực thể lúc mới chớm mất nước thấy mạch nhanh, môi khô; sau đó có thể thấy mắt trũng, dấu véo da (thực hiện ở da bụng) trở về chậm so với  bình thường, tiểu ít, khóc không nước mắt, thở nhanh – sâu (do toan huyết vì mất HCO₃^-). Trường hợp mất nước nhiều có thể thấy biểu hiện của tình trạng sốc: bệnh nhân da xanh, bàn tay bàn chân lạnh và ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp hạ thấp hoặc huyết áp =0.

Hình 3. Mắt trũng là dấu hiệu dễ nhận biết của tình trạng mất nước

Biến chứng của tiêu chảy:

Biến chứng thường gặp nhất của tiêu chảy cấp là mất nước (từ nhẹ đến nặng, nặng nhất là sốc giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa và rối loạn điện giải. Bụng chướng (liệt ruột cơ năng) và đi lại yếu (yếu cơ) là biểu hiện của biến chứng hạ K⁺ máu. Đôi khi có biến chứng sốc nhiễm trùng từ nhiễm trùng tiêu hóa, xảy ra trên cơ địa bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc trẻ suy dinh dưỡng nặng.

Các tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng có tiết độc tố Shiga hoặc độc tố giống Shiga có thể đưa đến biến chứng tán huyết-suy thận cấp như S.dysenteriae typ 1 hoặc E.coli O157:H7.

Biến chứng viêm khớp, viêm kết mạc, viêm niệu đạo có thể xảy ra một thời gian sau khi bị tiêu chảy do Shigella hoặc Campylobacter.

Tiêu chảy kéo dài thường dẫn đến suy dinh dưỡng.

Tiêu chảy nhiễm trùng tái diễn nhiều lần ở trẻ nhỏ có thể đưa đến hậu quả về lâu dài là thấp còi và suy giảm khả năng nhận thức / học tập.

IV.           CẬN LÂM SÀNG

-         Huyết đồ: bạch cầu máu tăng cao trong các bệnh do vi trùng xâm lấn, cũng có thể do cô đặc máu hậu quả của ói + tiêu chảy.

-         Điện giải đồ (Ion đồ): có thể thấy hạ K⁺ máu.  Na⁺ máu có thể giảm hoặc tăng, hoặc trong giới hạn bình thường.

-         Soi phân: trên mẫu phân đã dùng chất định hình để tìm sự hiện diện của hồng cầu, bạch cầu, và ký sinh trùng đường ruột.

-         Soi phân tươi: trường hợp nghi ngờ dịch tả có thể gửi phân tươi soi tìm trực trực trùng dạng tả (phẩy trùng), hoặc nhuộm tìm trực trùng hình cánh chim hải âu (chỉ các phòng xét nghiệm chuyên khoa mới làm được). Trường hợp nghi lỵ a-mip có thể gửi phân mới lấy trong vòng 5 phút để soi tìm thể tư dưỡng ăn hồng cầu của E.histolytica.

-         Cấy phân tìm vi trùng gây bệnh: được chỉ định với trường hợp nghi dịch tả (để phục vụ công tác báo dịch, chống dịch). Các trường hợp tiêu đàm máu nếu có điều kiện thì trước khi cho kháng sinh nên lấy mẫu cấy phân tìm Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter để giám sát dịch tễ học và theo dõi tính nhạy cảm với kháng sinh của vi trùng gây bệnh.

V.               CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh dựa trên các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ học.

Mục tiêu của chẩn đoán là trả lời câu hỏi “bệnh do tác nhân (hoặc nhóm tác nhân) nào gây ra?” để định hướng điều trị và phòng bệnh (chống dịch nếu cần). Nhưng trước khi chẩn đoán tác nhân cần phải đánh giá nhanh tình trạng mất nước để bù nước-điện giải ngay qua đường tĩnh mạch nếu cần.

1/  Chẩn đoán tác nhân gây bệnh:

Tiếp cận ban đầu dựa vào bệnh cảnh tiêu phân nước hay tiêu đàm máu.

-         Tiêu phân nước đa phần là do siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc do E.coli sinh độc tố (ETEC); riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàng đặc trưng: tiêu ra nước thoáng đục như nước vo gạo, có mảng lợn cợn, có mùi tanh đặc biệt, bệnh nhân không sốt lúc khởi bệnh.

-         Tiêu đàm máu: thường là do vi trùng xâm lấn (Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter) hoặc amip E.histolytica gây ra (chú ý: trẻ em rất ít khi bị lỵ amip).

Sau khi có các kết quả xét nghiệm ban đầu (số lượng bạch cầu máu, soi phân tìm bạch cầu / hồng cầu) sẽ tiếp cận theo hướng tiêu chảy có viêm hay tiêu chảy không viêm.

Hình 2. Lưu đồ gợi ý chẩn đoán tác nhân gây bệnh để hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh cần thiết trong trường hợp nghi dịch tả: soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có chuyển động đặc biệt + cấy phân trên môi trường cấy chuyên biệt. Kết quả cấy phân tả là căn cứ để báo dịch.

2/ Đánh giá mức độ mất nước:

Bảng 3. Bảng đánh giá mức độ mất nước của BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh 2015 (dựa theo Armon 2001 có sửa đổi) Mất nước nhẹ (<3% thể trọng) Mất nước trung bình (3%-9% thể trọng) Mất nước nặng (>9% thể trọng) Chỉ khát nước, không có dấu hiệu thực thể của tình trạng mất nước. Niêm mạc miệng khô. Mắt trũng (ít hoặc không nước mắt khi khóc). Thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da kéo dài nhưng còn  <2 giây. Tình trạng tri giác có biến đổi (ngủ gà hoặc kích thích). Thở sâu (kiểu toan huyết). Các dấu hiệu ở nhóm “mất nước trung bình” tăng thêm cộng với: Giảm tưới máu ngọai vi (tay chân lạnh, tái; thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da kéo dài >2 giây). Huyết áp hạ (HA tâm thu <80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trương <20 mmHg). Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA không đo được. Ghi chú: - Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới. - HA: huyết áp.

Đánh giá mức độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn. Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thể trọng giảm đi so với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào có được số đo trọng lượng cơ thể trước khi bệnh. Những triệu chứng cơ năng do bệnh nhân hoặc thân nhân khai bệnh (như khát, uống nước háo hức, tiểu ít) cho biết có mất nước, nhưng chính các dấu hiệu khách quan có tính đặc thù cao hơn và giúp lượng giá được mất nước nhiều hay ít. Hậu quả sau cùng của mất nước là sốc giảm thể tích, do đó bước đầu tiên của đánh giá mất nước là xem bệnh nhân có đang trong tình trạng sốc hay không. Nếu có, bệnh nhân đang mất nước nặng. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của mất nước (mắt trũng, dấu véo da trở về chậm, thời gian lấp đầy mao mạch chậm hơn bình thường) nhưng không trong tình trạng sốc, lúc đó bệnh nhân đang có mất nước trung bình, có nguy cơ chuyển sang mất nước nặng nếu không được bù dịch kịp thời. Bệnh nhân không có dấu hiệu thực thể của mất nước chính là đang bị mất nước nhẹ (có thể chỉ có triệu chứng khát nước).

Có thể dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng để ước lượng số phần trăm trọng lượng cơ thể mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước. Có 2 nhóm tác giả dựa trên 2 mốc “5% - 10%” (WHO và Bộ Y tế) và “3% - 9%” (Armon và King).

Hướng dẫn của Bộ Y tế (năm 2009) chia mất nước trong tiêu chảy ra 3 mức độ tương ứng là “Không mất nước, Có mất nước và Mất nước nặng”, thích hợp để áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Tổ chức Y tế Thế giới (năm 2013) chia mất nước làm 3 mức  độ như sau:

1. Mới mất nước: không có triệu chứng hoặc dấu hiệu gì

2. Mất nước trung bình:

- Khát

- Bứt rứt hoặc kích động

- Giảm đàn hồi da

- Mắt trũng

3. Mất nước nặng:

                    - Các triệu chứng nặng thêm

                    - Sốc: ý thức suy giảm, không có nước tiểu, da xanh, tay chân lạnh ẩm, mạch nhanh  nhẹ, huyết áp thấp hoặc không đo được.

III.           CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt với:

-         Các bệnh cấp cứu khác: trẻ em đi tiêu có máu cần phân biệt với lồng ruột (thường gặp ở bé trai bụ bẫm,  khóc thét từng cơn + ói nhiều mà không tiêu lỏng + tiêu có máu hoặc thăm trực tràng có máu dính gant + siêu âm bụng có khối lồng); bệnh nhân bị sốt – ói – đau bụng cần phân biệt với viêm ruột thừa cấp (sốt + đi lom khom, đau hố chậu phải +/- phản ứng thành bụng + bạch cầu máu tăng); phụ nữ trong lứa tuổi sinh nở cần phân biệt với thai ngoài tử cung vỡ (ói / tiêu lỏng + trễ kinh + đau bụng + da xanh niêm nhạt, huyết áp thấp / tụt); hoặc cơn bão giáp (mắt lồi + bướu cổ+ tay run + mạch nhanh, thường thấy ở phụ nữ trung niên).

-         Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh nhiều ngày: do loạn khuẩn ruột.

-         Tiêu chảy là biểu hiện của bệnh khác như thương hàn, nhiễm trùng huyết...

IV.           ĐIỀU TRỊ

Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu: bù nước-điện giải, kháng sinh diệt trùng, ngừa suy dinh dưỡng, và ngăn bệnh lây lan.

1/ Bù nước và điện giải:

Bù nước – điện giải là ưu tiên hàng đầu trong điều trị tiêu chảy nhiễm trùng. Lưu đồ trong hình xx hướng dẫn đánh giá mức độ mất nước và phương cách bù dịch. Phương cách và số lượng dịch bù tùy thuộc vào mức độ mất nước, tình trạng toan huyết, và suy giảm ý thức:

- Bù dịch bằng truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân mất nước nặng, thở kiểu toan huyết, hoặc mất nước kèm rối loạn ý thức. Bệnh nhân có dấu hiếu mất nước trung bình nhưng ói nhiều, hoặc bụng chướng cũng cần được bù nước bằng đường tĩnh mạch vì trong các trường hợp này lượng dịch hấp thu qua đường uống không được bao nhiêu so với nhu cầu.

- Mất nước trung bình (“có mất nước” thuật ngữ trong Hướng dẫn của Bộ Y tế), bệnh nhân uống được, không ói: bù dịch bằng ORS uống. Tiếp tục theo dõi đánh giá lại, nếu thấy dấu hiệu mất nướckhông giảm hoặc nặng thêm thì cần chuyển sang bù dịch qua tĩnh mạch.

- Mất nước nhẹ (“không mất nước” thuật ngữ trong Hướng dẫn của Bộ Y tế, “mới mất nước” theo Tổ chức Y tế Thế giới): cho uống ORS và nước chín theo nhu cầu.

Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ

= lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp tục mất.

Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng dịch đã thiếu hụt ở trẻ tiêu chảy cấp:

- Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 3 giờ - 6 giờ, tùy lứa tuổi; chia ra 30ml/kg trong giờ đầu + 70ml/kg trong 5 giờ tiếp theo cho trẻ dưới 12 tháng tuổi, và chia ra 30ml/kg trong 30 phút đầu + 70ml/kg trong 2giờ30 phút tiếp theo cho trẻ trên 1 tuổi. Bệnh nhân mất nước nặng do tiêu chảy vẫn tiếp tục tiêu lỏng và/hoặc ói trong lúc đang được truyền dịch, vì vậy bệnh nhân phải được theo dõi sát và đánh giá mức độ mất nước thường xuyên (mỗi 30 phút khi huyết động chưa ổn, mỗi giờ trong 6 giờ nếu huyết động tạm ổn) hầu có thể kịp thời tăng tốc độ truyền/lượng dịch cần bù nếu cần. Khi bệnh nhân đã có thể uống được hãy cho uống ORS khoảng 5ml/kg/giờ.

- Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Bộ Y tế): bù 50ml đến 80 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ bằng cách cho uống ORS. Cần theo dõi xem đáp ứng với liệu pháp bù ORS qua đường uống có hiệu quả không, nếu bệnh nhân ói nhiềuhoặc uống yếu không đảm bảo lượng dịch vào cơ thể trong thời gian cần thiết, lúc đó sẽ phải bù dịch qua đường tĩnh mạch.

- Mất nước nhẹ (“không mất nước” theo Bộ Y tế, “mới mất nước” theo Tổ chức Y tế Thế giới): uống ORS 30ml/kg đến 50ml/kg thể trọng xen kẽ nước chín theo nhu cầu. Hoặc:

          Trẻ < 2 tuổi uống 50-100ml sau mỗi lần đi cầu lỏng và giữa 2 lần

          Trẻ > 2 tuổi uống 100-200ml sau mỗi lần đi cầu lỏng và giữa 2 lần

Cách tính lượng dịch duy trì:

+  10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ

+  10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày

+  Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày

Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng dịch duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540 ml/24giờ. Dịch duy trì phải có nước và điện giải theo nhu cầu bình thường.

Cách tính lượng nước tiếp tục mất (on - going loss): thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói.

Chú ý:

- Hiện nay Bộ Y tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245 mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển. Dung dịch ORS thẩm thấu thấp (low osmolarity ORS) chứa Glucose 13,5 g/L (dung dịch cổ điển có 20g/L), Natri clorid 2,6 g/L (dung dịch cổ điển có 3,5g/L), kali clorid 1,5 g/L, trisodium dihydrate citrate 2,9 g/L (WHO– 2005). [Sản phẩm trên thị trường là gói Hydrite hoặc gói Oresol New, mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội, 5 gói pha trong 1 lít nước chín để nguội].

Cách cho uống dung dịch bù nước – điện giải: cho uống từng ít một bằng ly và muỗng đối với trẻ nhỏ, từng hớp một với trẻ lớn hơn, và từng ly nhỏ với trẻ lớn hoặc người lớn. Có thể bỏ một ít vào bình rồi cho uống nhưng chỉ với trẻ không bị ói (chú ý không rót đầy bình vì trẻ đang khát nước sẽ uống vồn vập dễ bị ói ra ngay).

2/ Kháng sinh

-         Chỉ định kháng sinh

Phần lớn tiêu chảy cấp không cần dùng kháng sinh vì do virus gây nên.

Hai trường hợp chỉ định kháng sinh ngay không chờ kết quả xét nghiệm: trường hợp nghi dịch tả và tiêu đàm máu.

Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella gây ra: có thể dùng kháng sinh ngay.

Các trường hợp còn lại quyết định kháng sinh tùy vào xét nghiệm (bạch cầu máu / soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu) và diễn tiến lâm sàng.

-         Lựa chọn kháng sinh

Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu là Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phương và từng thời điểm. Khu vực thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kháng có thể dùng fluoroquinolone (như ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin), azithromycin hoặc ceftriaxone (nếu tình trạng lâm sàng cần thuốc tiêm). Theo dõi đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ, nếu không cải thiện rõ thì cần xem xét lại chẩn đoán hoặc đổi kháng sinh. Thông thường kháng sinh được dùng 3-5 ngày tùy theo đáp ứng lâm sàng. Trường hợp bệnh do Campylobacter  kháng sinh được dùng 7 ngày. Theo dõi đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ, nếu không cải thiện rõ cần xét nghiệm lại phân soi ± bạch cầu máu để cập nhật chẩn đoán hoặc thay đổi kháng sinh nếu cần.

Bảng 4. Liều kháng sinh dùng trong tiêu chảy (người lớn và trẻ em):    Kháng sinh             Người lớn           Trẻ em Ciprofloxacin 500 mg//12 giờ ´ 3 ngày 15 mg/kg/12 giờ ´ 3  ngày Norfloxacin 400 mg//12 giờ ´ 3 ngày 12,5 mg/kg/12 giờ ´ 3 ngày Ofloxacin 400 mg//12 giờ ´ 3 ngày 7,5mg/kg/12 giờ ´ 3  ngày Azithromycin 1000 mg/ngày 1 liều ´ 3 ngày 20 mg/kg/ngày 1 liều ´ 3 ngày Metronidazole 500 mg/8 giờ  ´ 7 – 10 ngày (dùng nửa liều trong 7 ngày để trị Giardia) 12 mg/kg/8 giờ ´ 7 – 10 ngày (dùng nửa liều trong 7 ngày để trị Giardia)

-         Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy:

Kẽm (Zinc) nguyên tố 20mg/ngày cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ dưới 6 tháng, uống trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 10-14 ngày) để giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba tháng tiếp theo.

Men vi sinh probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể dùng trong trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh để rút ngắn thời gian tiêu chảy.

  Hai loại men vi sinh probiotic: loại vi trùng sống có thể bị kháng sinh tiêu diệt nếu dùng đồng thời (chế phẩm thương mại tên Antibio, Probio, Biolactyl), loại không bị giết bỡi kháng sinh (chế phẩm thương mại tên Lacteol, Bioflora).

Thuốc kháng tiết racecadotril có thể dùng trong những trường hợp tiêu chảy do cơ chế xuất tiết, có thể giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy và khối lượng phân trên trẻ tiêu chảy do rotavirus.

Các thuốc giảm nhu động ruột (loperamide) và thuốc chống ói (domperidone, ondansetron) có thể dùng cho người lớn, hiện chưa có đủ bằng chứng về hiệu quả và an toàn để chỉ định dùng cho trẻ em.

3/  Dinh dưỡng

 Bệnh nhân tiêu chảy không phải kiêng ăn vì chức năng tiêu hóa của ống tiêu hóa vẫn hoạt động bình thường.Trẻ đang bú mẹ: tiếp tục bú mẹ. Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình như trước đó. Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.

Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose (vì khi đó bé có thể bị thiếu hụt tạm thời men lactase ở các tế bào niêm mạc ruột non trẻ).

4/ Ngừa lây lan:

Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ, đã dùng đủ liều kháng sinh theo chỉ định có thể được xuất viện vì không còn khả năng lây lan cho cộng đồng. Riêng trường hợp dịch tả cần cấy phân âm tính trước khi cho ra viện.

III.           PHÒNG NGỪA

Để phòng ngừa tiêu chảy nhiễm trùng người ta cần phải thực hiện đồng thời các biện pháp về  y tế công cộng và ở mức độ từng cá nhân.

Hai vấn đề trong cộng đồng cần giải quyết là (i) cung cấp nước sạch để mọi người đều được dùng nước sạch trong sinh hoạt và ăn uống, và (ii) vệ sinh môi trường/quản lý chất thải một cách hiệu quả trong đó có đủ hố xí / nhà cầu đúng quy cách để không còn ai phóng uế ra môi trường là một biện pháp quan trọng để ngừa lây lan các nhiễm trùng lây qua nước.

Trên từng cá nhân cần thực hiện vệ sinh ăn uống: ăn uống chín, đậy thức ăn tránh ruồi nhặng, trong đó rửa tay với nước và xà phòng là biện pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả nhất để phòng bệnh tiêu chảy (rửa tay trước khi nấu ăn, trước khi ăn, trước khi cho trẻ ăn/bú sữa, rửa tay sau khi thay tã cho trẻ, sau khi đi vệ sinh, và ngay sau khi tay bị dây bẩn).

Với trẻ nhỏ cho trẻ bú mẹ ít nhất 6 tháng, kéo dài tới 2 tuổi, giúp trẻ ít bị tiêu chảy. Cho trẻ nhỏ uống viatmin A cũng có thể giúp hạn chế trẻ bị tiêu chảy. Chủng ngừa sởi cũng là biện pháp gián tiếp phòng ngừa tiêu chảy vì tiêu chảy (kể cả tiêu đàm máu) hay xảy ra khi trẻ bị bệnh sởi.

Chủng ngừa: hai văc-xin có trên thị trường là văc-xin rotavirus, văc-xin tả dạng uống.

-         Văc-xin ngừa rotavirus: có ba sản phẩm văc-xin trên thị trường:

-         Rotarix® sản xuất từ chủng rotavirus người G1P[8] đã làm giảm độc lực. Uống 2 liều lúc trẻ 2 tháng và 4 tháng tuổi.

-         Văc-xin Rotavin-M1® do Trung tâm Nghiên cứu sản xuất văcxin và sinh phẩm y tế, Bộ Y tế sản xuất, dùng chủng rotavirus người lưu hành tại Việt Nam. Uống 2 liều: liều đầu tiên cho uống khi trẻ được 6 - 10 tuần tuổi, liều thứ hai cách liều đầu tiên trong vòng hai tháng; cần cho trẻ uống liều thứ hai trước khi trẻ được 6 tháng tuổi.

-         Rotateq® là sản phẩm dùng 5 kháng nguyên của rotavirus người tổ hợp với rotavirus bò G1 G2 G3 G4 và P[8]. Uống 3 liều vào lúc trẻ được khoảng 2 tháng (6-12 tuần), 4 tháng, và 6 tháng tuổi.

-         Văc-xin ngửa dịch tả: Sử dụng vắc-xin tả uống cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng. Hiện trên thế giới có hai loại vắc-xin tả uống Dukrol và Sanchol. Vắc-xin tả uống Sanchol (do liên doanh Shantha Biotechnics-Sanofi Pasteur, Ấn độ sản xuất)  đã được chứng minh giúp dập dịch tả khi được triển khai cùng với các biện pháp chống dịch khác (phiên bản vắc-xin này ở Việt Nam là mORCVAX do công ty VaBiotech sản xuất).

IV.           TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Armon K. et al., An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management, Arch. Dis. Child. 85:132-142, 2001

2. King CK. et al., Centers for Disease Control and Prevention.  Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy, MMWR Recomm Rep. 21;52(RR-16):1-16, Nov. 2003

3. World Health Organization, “The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers”. - 4th rev., Geneva, 2005.

4. Bộ Y tế, “Hướng dẫn Xử trí Tiêu Chảy Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em”, Hà Nội, 2009.

5. Nguyen, T. V., et al, “'Etiology and epidemiology of diarrhea in children in Hanoi, Viet Nam”, Int J Infect Dis, 10 (4), 298-308, 2006.

6. Schroeder, G. N. and Hilbi, H., “Molecular pathogenesis of Shigella spp.:
controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion”,
Clin Microbiol Rev, 21 (1), 134-56, 2008

7. Vinh, H. “Chapter 3: Acute Childhood Diarrhoea: Shigella versus Rotavirus” trong “The changing epidemiology, clinical syndrome and antibiotic resistance patterns of shigellosis in Vietnamese children”, PhD thesis, The Open University, United Kingdom, August 2010.

8. WHO, Diarrheal diseases, Fact sheet No.330, April 2013, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ Truy cập 21/12/2014.

8. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in  Europe: Update 2014. J Ped Gastroentero Nutr  59 (1): 132–152 , July 2014

9. Katherine LA et al., The epidemiology and aetiology of diarrhoeal disease in infancy in southern Vietnam: a birth cohort study. Int J Infect Dis. . pii: S1201-9712(15)00074-0, Mar 23 2015

10. Thompson CN et al., A prospective multi-center observational study of children hospitalized with diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam. Am J Trop Med Hyg. pii: 14-0655, Mar 23 2015