Kiến Thức Nền Cho Sinh Viên Y Khoa Đại Học
BS Hà Vinh soạn tháng 8/2013
Bạn sinh viên Y5
hỏi: “Em học Ai-Em-Xi-Ai (IMCI) Nhi khoa chỉ có bài Tiêu chảy cấp, sao ở đây Em
thấy các Bác sĩ chẩn đoán Tiêu Chảy Nhiễm Trùng không thấy chẩn đoán Tiêu Chảy
Cấp?”
Câu hỏi của bạn
sinh viên nói lên thắc mắc của không ít người khi tìm hiểu về vấn đề tiêu chảy ở
trẻ em.
ĐỊNH NGHĨA TIÊU
CHẢY CẤP VÀ TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
Tiêu chảy: tiêu phân lỏng không thành khuôn 3 lần hoặc nhiều hơn / 24 giờ, hoặc
tiêu đàm máu dù chỉ một lần.
Tiêu chảy cấp: quãng thời gian bị tiêu chảy mới chỉ 14 ngày trở lại.
Khi quãng thời gian bị tiêu chảy nhiều hơn 14 ngày ta có tiêu chảy kéo dài. Một số tác giả còn có khái niệm tiêu chảy mạn tính để gọi các trường hợp
bệnh có tiêu chảy nhiều hơn một tháng (khái niệm này ít người áp dụng).
Tiêu chảy nhiễm trùng: tiêu chảy do các tác nhân vi sinh vật gây ra. Nói
tiêu chảy nhiễm trùng để phân biệt với tiêu
chảy không nhiễm trùng (là các trường hợp bệnh có tiêu chảy do các nguyên
nhân không phải vi sinh vật gây ra, như tiêu chảy do cho trẻ ăn dặm quá sớm,
tiêu chảy do trẻ nhỏ uống nước ngọt quá nhiều…, ở người lớn có thể gặp tiêu chảy
trong bệnh cường giáp, trong trường hợp thai ngoài tử cung vỡ gây xuất huyết
trong ổ bụng, kích thích trực tràng gây tiêu chảy…).
Như vậy một trường
hợp nhiễm trùng đường tiêu hóa do siêu vi, vi trùng hoặc ký sinh trùng / vi nấm
(gọi là tiêu chảy do vi trùng, tiêu chảy do siêu vi, hoặc tiêu chảy do ký sinh trùng / nấm) có thể
khỏi trong vòng 14 ngày, lúc ấy ta có một trường hợp tiêu chảy cấp; nếu như tình trạng tiêu chảy kéo dài quá 14 ngày ta
lại có một trường hợp tiêu chảy kéo dài.
Nói cách khác, một
trường hợp tiêu chảy nhiễm trùng có thể bắt đầu là tiêu chảy cấp, sau đó nếu
không được điều trị tốt thì có thể diễn tiến tới tiêu chảy kéo dài.
Sở dĩ người ta
phân ra tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài dựa trên mốc 14 ngày là vì trọng tâm
của điều trị đặt lên hai chuyện khác nhau: ưu tiên của điều trị tiêu chảy cấp
là bù nước và điện giải (bên cạnh kháng sinh khi cần, dinh dưỡng), còn trọng
tâm của điều trị tiêu chảy kéo dài là dinh dưỡng (bên cạnh bù nước / điện giải
và kháng sinh nếu có chỉ định).
HAI CÁCH TIẾP CẬN
VẤN ĐỀ TIÊU CHẢY
Tiêu chảy là một
triệu chứng chức năng, nghĩa là những
gì bệnh nhân / thân nhân người bệnh kể lại cho thầy thuốc biết khi thầy thuốc hỏi
lý do vào viện hoặc hỏi bệnh sử. Tiêu chảy cũng là một dấu hiệu thực thể khi chính mắt thầy thuốc nhìn thấy phân lỏng hoặc
có đàm máu, ngửi thấy mùi chua / tanh / thối của phân người bệnh. Khi tiêu chảy
là một phần (phần nổi bật) của một câu chuyện bệnh đi kèm với những triệu chứng
khác như buồn nôn, nôn, đau bụng… xảy ra trong một quãng thời gian nào đó (trong
vòng 14 ngày gọi là tiêu chảy cấp, hơn 14 ngày là tiêu chảy kéo dài) thì lúc đó
tiêu chảy trở thành một hội chứng. Hội chứng tiêu chảy đi kèm với hội chứng
nhiễm trùng (gồm sốt, mệt mỏi, biếng ăn…) chúng ta có bệnh tiêu chảy nhiễm trùng.
Như vậy tiêu chảy
cấp / tiêu chảy kéo dài là cách tiếp cận
dựa trên hội chứng (syndromic approach), cũng có thể nói đây là cách tiếp cận dựa trên bệnh cảnh.
Tiêu chảy cấp thể
hiện bằng 2 bệnh cảnh: tiêu phân nước và tiêu phân đàm máu.
* Tiêu phân nước đa phần do vi-rut gây ra, trong xử
trí: bù nước và điện giải là nhiệm vụ trọng
tâm, dinh dưỡng là nhiệm vụ quan trọng kế tiếp, còn kháng sinh không có chỉ định.
* Tiêu phân đàm máu chủ yếu do Shigella gây ra: kháng sinh là thuốc hàng đầu, sau đó bù nước – điện
giải và dinh dưỡng.
Cách tiếp cận tiêu chảy cấp như một bệnh cảnh không
đòi hỏi phải xác định tác nhân gây bệnh, không cần các xét nghiệm phức tạp của
phòng xét nghiệm. Tuy vậy nó rất có giá trị thực tiễn và có thể giúp cứu sống
hàng vạn trẻ em ở các vùng xa xôi trong các quốc gia đang phát triển. Cách tiếp
cận này phù hợp cho việc huấn luyện thực hành cho nhân viên y tế cộng đồng, cho
các thầy thuốc làm việc tại các tổ chức y tế cơ sở thôn bản, làng xã.
Cách thứ hai là
cách tiếp cận dựa trên tác nhân gây bệnh
(pathogen-based approach), cũng có thể hiểu là cách tiếp cận dựa trên bệnh (disease-based approach).
Tiêu chảy nhiễm trùng là một nhóm bệnh do nhiều loại tác nhân vi sinh vật
gây ra. Tùy theo yếu tố dịch tể mà người ta nghĩ nhiều về những tác nhân gây bệnh
nào. Khi xác định được tác nhân gây bệnh ta có các chẩn đoán bệnh khác nhau:
Rotavirus gây ra bệnh tiêu chảy do rotavirus, vi khuẩn Vibrio cholerae gây ra bệnh dịch tả, Shigella gây ra bệnh lỵ trực trùng do Shigella.
Trở ngại của cách tiếp cận này là khó khăn
trong phương tiện kỷ thuật để xác định tác nhân gây bệnh, nhất là ở những nơi
xa các trung tâm y khoa lớn. Không phải lúc nào người ta cũng có thể xác định
được tác nhân gây bệnh.
Tuy nhiên, cách
tiếp cận vấn đề tiêu chảy theo tác nhân gây bệnh là cách phù hợp với các bước
trong quá trình suy luận để đi đến chẩn đoán bệnh nhiễm trùng nhất. Đây là cách
sinh viên y khoa cần phải học, vì cách tiếp cận này đòi hỏi sinh viên vận dụng
những kiến thức mình đã học về sinh lý học, tổ chức học, sinh lý bệnh học, vi
sinh vật học, dịch tể học… để đi đến chẩn đoán, chứ không chỉ dựa vào một vài
“chìa khóa” để đoán bệnh như trong cách tiếp cận dựa vào hội chứng / bệnh cảnh.
Đây cũng là cách tiếp cận trong các báo cáo thống kê thuộc hệ thống y tế nước ta,
vì chỉ có các chẩn đoán bệnh dựa trên tác nhân gây bệnh mới có mã trong bảng
phân loại bệnh tật theo bảng mã ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10)
Version for 2010), là bảng mã ngành y tế Việt Nam cũng như
nhiều nước khác bắt buộc các đơn vị y tế sử dụng.
CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH
TIÊU CHẢY THEO BẢNG MÃ ICD-10
Trong vấn đề
tiêu chảy ta đã thấy có hai cách tiếp cận khác nhau, một cách dừng lại ở hội chứng
/ bệnh cảnh (tiêu chảy cấp / tiêu chảy kéo dài), cách còn lại tiến xa thêm một bước
nữa dựa vào tác nhân gây bệnh / bệnh.
Tiêu chảy cấp không có mã trong ICD-10. Trong chương 11 “Bệnh hệ tiêu hóa” có chẩn đoán Viêm dạ
dày-ruột và đại tràng không do nhiễm trùng, không xác định (Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified) mã K52.9. Còn tất cả những trường hợp tiêu chảy do
tác nhân vi sinh vật gây ra đều nằm ở chương 1 “Các bệnh nhiễm trùng và ký sinh
trùng” với các mã số từ A00 đến A09 “Các bệnh nhiễm trùng đường ruột”
(Intestinal infectious diseases) (Nguồn: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/I, truy cập 17-8-2013).
Những trường hợp chưa xác định được tác nhân gây bệnh (do không
làm xét nghiệm hoặc do tìm không ra nhưng bệnh cảnh phù hợp và bác sĩ chẩn đoán
thì được đưa vào .9,
Ví dụ: - A.09 Nhiễm trùng đường ruột, tác nhân không xác định
Ví dụ: - A.09 Nhiễm trùng đường ruột, tác nhân không xác định
- A.04.9 Nhiễm trùng đường ruột do vi
khuẩn, tác nhân không xác định.
Bảng mã phân loại bệnh ICD-10 cũng chưa phải đã hoàn chỉnh, do vậy ICD đang tiếp tục được nghiên cứu chỉnh sửa cho hoàn thiện hơn.
Bảng mã phân loại bệnh ICD-10 cũng chưa phải đã hoàn chỉnh, do vậy ICD đang tiếp tục được nghiên cứu chỉnh sửa cho hoàn thiện hơn.
TÓM
LẠI
Tiêu
chảy cấp là một hội chứng do nhiều tác nhân khác nhau gây ra. Tiêu chảy cấp
không phải là một chẩn đoán bệnh về mặt hàn lâm (academic) và không được liệt kê
phân loại bệnh (không có mã ICD). Nhưng cách tiếp cận vấn đề tiêu chảy ở trẻ em
áp dụng ở tuyến y tế cơ sở rất có hiệu quả thiết thực trong việc giảm bệnh tật
và tử vong cho trẻ em trên thế giới.
Đa số
trường hợp tiêu chảy cấp do các tác nhân vi sinh vật gây ra, lúc đó ta có bệnh tiêu chảy nhiễm trùng (A09), bao gồm cả
tiêu chảy do siêu vi (A08.4 nếu
không xác định được tác nhân), tiêu chảy
do vi trùng (A04.9 nếu tác nhân không xác định được). Trường hợp đi tiêu
đàm máu ta chẩn đoán bệnh lỵ trực trùng
(A03.9 nếu không xác định được vi trùng gây bệnh). Nếu tiêu đàm máu không sốt
và điều trị thành công với metronidazole chứ không phải với kháng sinh ta có chẩn
đoán lỵ a-mip cấp (A06.0). Khi tìm thấy ký sinh trùng Cryptosporidia trong phân
ta có chẩn đoán tiêu chảy do
Cryptosporidia (A07.2).
Hy vọng
bạn sinh viên đã hiểu được vì sao có chẩn đoán tiêu chảy cấp ở cấp phòng khám, nhưng
khi đi thực tập trong bệnh viện bạn chỉ thấy có chẩn đoán tiêu chảy nhiễm trùng
mà thôi.
